A követelések köre kiterjedése
A követelések kezelésének általános célja a lehető legrövidebb beszedési idő elérése. A számlákhoz kapcsolódó követelések, amelyeket betegszámláknak is neveznek, utalnak a bevételre, de még nem gyűjtött bevételre. Annak biztosítása érdekében, hogy a pénzforgalom elegendő a hatékony irányításhoz, az orvosi hivatal feladata a bevételi potenciál maximalizálása.
A követelések (AR) kezelése az orvosi hivatal szinte minden területét magába foglalja.
A sikeres követelések kezeléséhez teljesen meg kell érteni, hogy az egyes területek vagy osztályok hogyan kapcsolódnak a bevételi ciklushoz és az AR gyűjtési időszakhoz. Vizsgáljuk meg mind a nyolc kulcsfontosságú területet.
1. Jogi fogalmak
A jogi fogalmak közé tartozik az állami és a szövetségi szabályozás megértése és követése. A leginkább a leginkább érintett terület a csalás és visszaélés, különösen a Medicare, a Medicaid és más, szövetségileg finanszírozott programok tekintetében.
A csalás szándékosan és tudatosan számlázza az orvosi követeléseket, hogy megpróbálja becsapni a szövetségileg finanszírozott programot pénzért. A csalás és visszaélés leggyakoribb formái közé tartoznak a soha nem biztosított felszerelések számlázása, a soha nem teljesített szolgáltatások számlázása, a magasabb díjazási díjak és a szétválasztási díjak felkódolása.
Az OIG vezérigazgatói külön csalási figyelmeztetéseket terveztek és adtak ki az egészségügyi szolgáltató közösségnek.
A figyelmeztető jelzések célja a csalás országos trendjeinek nyilvánosságra hozatala. Ez is egy módja annak, hogy betekintést és tudatosságot biztosítsanak az iparágban elkövetett csalárd gyakorlatokról, és címezzék a Medicare és a Medicaid Anti-Kickback törvény sajátos megsértését.
2. Szerződéses tárgyalás
A szerződéses tárgyalások magukban foglalják a pénzügyi kapcsolatot a kezelt gondozó szervezetekkel.
A kezelt egészségügyi szervezetek a legtöbb orvosi hivatal nettó bevételének akár 50 százalékát képviselik.
A kezelt gondozási szerződésekről folytatott tárgyalásokhoz átfogó ismeretekre van szükség a szerződéskötési folyamathoz. Ez magában foglalja a megtérítési díjakat, a tényleges és a felmondási határidőket, az igénylési irányelveket, a fizetési feltételeket és az egyéb szerződéses rendelkezéseket.
Minden orvosi irodai szerződéssel kapcsolatos tárgyalási stratégia egyedi, és különböző tényezőkön alapul, de ezeket az alapvető elgondolásokat szem előtt kell tartani:
- Ismerje meg a piacot: Tudja, hogy a piacon a Medicare, a Medicaid, a Cigna, a Blue Cross Blue Shield, az Aetna, az Egyesült HealthCare vagy a nem biztosított? A piaci felmérés értékes információkkal szolgál az összes szerződéses tárgyalásról.
- Légy valósághű: A kezelt gondozási környezet megértése, beleértve a különböző fizetési módokat is, olyan alapokra bocsátja az információkat, amelyek ahhoz szükségesek, hogy a tárgyalások során reális megközelítést alkalmazzanak.
- Szaktanácsadó bérlése: Számos szervezet támaszkodik tanácsadói szolgáltatásokra a kezelt gondozási szerződéskötésről a szerződések összetett természetéből és a jogi vonatkozásokból adódóan.
A jogi tanácsadókkal konzultálni kell minden olyan szerződéses ügyben, amikor a szervezetek jelentős és sokféle kitettséggel rendelkeznek, vagy amikor a szerződéses kérdések túlmutatnak az orvosi irodavezetés szakértelmén.
3. Megfelelés
A megfelelőségi program kidolgozása során meg kell határozni egy írásos kézikönyvet, amely leírja a megfelelőségi irányelveket és az orvosi rendelői magatartási kódexet. A legtöbb orvosi irodai megfelelőségi irányelv magában foglalja mind az etikai, mind a jogi fogalmakat. Az OIG (felügyelői hivatal) a hét összetevőt kínálja, amelyek szilárd alapot nyújtanak az orvosi rendelői megfelelőségi programnak.
- Belső ellenőrzés és auditálás;
- A megfelelésre és a gyakorlatra vonatkozó előírások végrehajtása;
- Megfelelőségi tisztviselő vagy kapcsolattartó kijelölése;
- Megfelelő képzés és oktatás végzése;
- Megfelelően reagál az észlelt bűncselekményekre és javító intézkedések kidolgozására;
- Nyílt kommunikációs vonalak kialakítása; és
- A fegyelmi szabályok betartása jól közzétett iránymutatások révén.
4. Betegjogok
Az USA Hivatala Menedzsment Hivatala három fő célkitűzést határoz meg a betegjogok fejlesztésére és hasznosítására.
- Először is a fogyasztók bizalmának erősítése azáltal, hogy biztosítja az egészségügyi ellátórendszer méltányos és a fogyasztók igényeit kielégítő megoldását, hiteles és hatékony mechanizmusokat biztosít a fogyasztók számára az aggályok kezelésére, és arra ösztönzi a fogyasztókat, hogy aktív szerepet vállaljanak az egészségük javításában és biztosításában.
- Másodszor, megerősítsük a betegek és egészségügyi szakembereik közötti erős kapcsolat fontosságát.
- Harmadszor, újólag meg kell erősíteni a fogyasztóknak a saját egészségük megőrzésében játszott kritikus szerepét, azáltal, hogy megállapítják mind az egészségügyi állapot javításában részt vevő valamennyi jogot és felelősséget.
Az orvosi hivatalban nyolc kulcsfontosságú terület kapcsolódik a betegek jogaihoz.
- Betegadatok: a betegeknek joga van a pontos és könnyen érthető információkhoz az egészségügyi tervükről, az egészségügyi szakemberekről és az egészségügyi intézményekről.
- A szolgáltatók kiválasztása: a betegeknek joguk van az egészségügyi szolgáltatók kiválasztására, amikor szükségük van rá.
- Sürgősségi ellátásokhoz való hozzáférés : a betegeknek joguk van a sürgősségi orvosi ellátásra, függetlenül attól, hogy fizetnek-e.
- Tájékoztatott beleegyezés: a betegeknek csak akkor kell hozzájárulniuk az orvosi kezeléshez, ha elegendő információval rendelkeznek a diagnózisukról és az összes kezelési lehetőségről, amit érthető módon értesítenek.
- Tisztelet és megkülönböztetésmentesség: a betegeknek jogukban áll az egészségügyi szakemberektől tiszteletben tartani és tiszteletben tartani a gondosságot, és nem szabad megkülönböztetést tenni a szolgáltatások nyújtása során.
- Titoktartás: a betegeknek joga van a magánkommunikációhoz és az egyénileg azonosítható információk titkosságának védelme.
- Panaszok és fellebbezések: a betegeknek joga van az orvosi hivatalhoz benyújtott panaszok tisztességes és hatékony megoldásához.
- Betegfelelősségi körök: a betegeknek számos feladata van az orvosi hivatalnak, beleértve a kezelési tervben való aktív részvételt, a pénzügyi kötelezettségük időben történő megoldását és a tiszteletteljes interakciót az összes alkalmazottal.
5. Beteg hozzáférés
Az orvosi rendelő sikere nagymértékben függ attól, hogy a betegek hozzáférési szolgáltatásait (vagy az elülső személyzetet) milyen mértékben végzik. A páciens-fiók ciklusa a páciens demográfiai információinak kezdeti bejutásától származik. A dinamit páciens hozzáférési csapat kiépítése döntő lépés a számlázási és gyűjtési erőfeszítések és a bevételi ciklus teljesítményének növelése felé.
A legfontosabb okok, amelyek miatt a legtöbb beteg-hozzáférési szolgáltatással foglalkozó csoport alacsony a teljesítmény aránya, a megfelelő források hiánya, nem megfelelő képzés és elégtelen személyzeti szint. Szerencsére ezek gyorsan és hatalmas költségek nélkül megoldhatók.
6. Töltsön be
A feltöltés fontosságát valamennyi szervezeti egységnek ki kell fejezni. A klinikai személyzetnek tisztában kell lennie a beszámolóval kapcsolatos felelősségüknek a pontos dokumentációval és a díjszabás megszerzésével.
A feltöltés magában foglalja az orvosi kódok megfelelő összekapcsolását a beteglátogatás során nyújtott szolgáltatásokkal és eljárásokkal. Minden klinikai terület fontos szerepet játszik a kódolás időszerűségében és a számlázás pontosságában. Számos olyan terület található, amelyek hozzájárulnak a rögzítés feltöltéséhez, többek között, de nem kizárólag:
- Ambuláns gondozás
- Ügykezelő
- Kritikus gondozás
- Laboratórium
- Anyaság
- Orvosi-Sebészeti Egység
- Mentális egészség
- Nukleáris gyógyszer
- Fájdalom kezelése
- gyermekgyógyászati
- Gyógyszeripari
- Fizikoterápia
- Radiológia
- Sebkezelés
7. Egészségügyi információkezelés
Az Egészségügyi információkezelés a beteg egészségügyi információinak megőrzése, tárolása és visszakeresése az illetékes szövetségi, állami és akkreditációs ügynökségek követelményeinek megfelelően. Az egészségügyi információkezelés keretében tíz felelősség tartozik.
- Orvosi kódolás
- Orvosi átírás
- Orvosi szükségesség
- Orvosi személyzet támogatása
- Orvosi rekordok összeállítása
- Az orvosi rekordok karbantartása
- Felvétel és visszakeresés
- Adatvédelem és biztonság
- Információ kiadása
- A titoktartás fenntartása
8. Patient Financial Services
A Patient Financial Services végső soron felelős az orvosi hivatalban lévő követelések pontos és időben történő számlázásáért és beszedéséért.
Az orvosi számlázási folyamat megköveteli a biztosítási kötelezettek teljes körű ismeretét és az egészségügyi ágazat törvényeit és szabályait. Az orvosi irodai számlázók felelősek a műszaki vagy szakmai orvosi igények időben történő benyújtásához biztosítási társaságok, köztük orvosok, kórházak, ápolási otthonok vagy más egészségügyi intézmény számára.
A hatékony gyűjtemények nyomon követése orvosi igények gyors feloldását eredményezi. A követelések nyomon követése a kérelem benyújtásától számított hét-tíz nap elteltével kezdődik. Azonnali erőfeszítések a kifizetett követelések igénybevételére nemcsak csökkentik a követelések napi számát, hanem növelik a pénzforgalmat.
A megfelelő gyűjteményes képzéssel rendelkező megfelelő személyzet biztosítja a kívánt eredményt a bevételi ciklus gyűjteményének szakaszában. Az egészségügyi hivatal személyzetének tisztában kell lennie a biztosítási igények hatékony nyomon követéséhez szükséges alapvető lépésekkel.
A nyolc terület együttmûködése és együttmûködése a követelések kezelésének sikerének szerves része. Bár vannak váratlan akadályok, amelyek hatással lehetnek az AR gyűjtési időszakra, a vezetés szerepe azonosítja és illeszkedik ezeknek a korlátoknak a szervezet sikeréhez.