Az OIG vezérigazgatói külön csalási figyelmeztetéseket terveztek és adtak ki az egészségügyi szolgáltató közösségnek. A figyelmeztető jelzések célja a csalás országos trendjeinek nyilvánosságra hozatala. Ez is egy módja annak, hogy betekintést és tudatosságot biztosítsanak az iparágban elkövetett csalárd gyakorlatokról, és címezzék a Medicare és a Medicaid Anti-Kickback törvény sajátos megsértését.
Medicare és Medicaid Anti-Kickback törvény
A Kártérítés-ellenes törvény előírja, hogy azonosítsa és büntesse az embereket büntetendő bánásmódot bizonyos egészségügyi döntések meghozataláért cserébe. A rendelkezések tágabbak, de két kategóriába tartoznak:
- Bármely pénzügylet, amely befolyásolja az egyénnek a Medicare vagy a Medicaid program keretében fizetendő bármely szolgáltatásra való átirányítását
- Bármely pénzügylet, amely a Medicare vagy a Medicaid program keretében fizetendő bármely tétel megvásárlásához vezet
A visszautasítás elleni szabály megsértésére vonatkozó szankciók súlyosak lehetnek. Az Anti-visszavágó szabály megsértése olyan szövetségi bűncselekmény, amely legfeljebb 25 000 dollár bírságot eredményezhet jogsértés és / vagy öt évig tartó szabadságvesztés miatt. A bírságok és a szabadságvesztés kivételével a szolgáltatók kizárhatók a Szövetségi Egészségügyi Programban való részvételből is. Ha a szolgáltatót kizárják a Szövetségi Egészségügyi Programban való részvételből, a szolgáltató többé nem képes kifizetéseket kapni az elvégzett szolgáltatásokért vagy a betegek számára átadott tárgyakért.
Ez magában foglalja az elvégzett szolgáltatásokat vagy a kizárt szolgáltató irányába vagy receptjére felkínált elemeket.
Különleges csalás figyelmeztetések
Az OIG öt olyan területet nevezett el, amelyek jelezhetik a visszafordítási törvény megsértését. Ezeket semmiképpen sem célozzák más célra, mint a potenciálisan csaló tevékenység észlelésére.
- Közös vállalkozói megállapodások: Bármelyik közös vállalat, amely úgy van felépítve, hogy megkapja az orvosok befektetői által közvetített közvetítést, amelyben közvetve kompenzálják őket, megkérdőjelezhető. Bármely orvos, aki pénzügyileg részesül az áttételekben, megrendelheti vagy elvégezheti a Medicare és a Medicaid program költségeit felesleges szolgáltatásokat.
- A lemondás vagy a levonás elmaradása: A Medicare-betegek rendszeres lemondása vagy levonása a pénzügyi nehézségek meghatározása nélkül a Medicare által fizetett szolgáltatások túlzott felhasználását eredményezi. A szolgáltató a betegeket olyan gyógyszerekre vagy szolgáltatásokra ösztönözheti, amelyek orvosilag szükségtelenek. A betegek hajlandóak megfelelni azért, mert az elemek és szolgáltatások ingyenesek.
- Kórházi ösztönzők az orvosok számára: A gyorsan növekvő iparágban az orvosokat nehéz felvenni és megtartani. Azok a kórházak, amelyek különleges ösztönzőket vonzanak az orvosok bevonására, azt jelenti, hogy az orvos minden betegét rájuk utalja. Ez a döntés inkább pénzügyi befolyáson, mintsem az ellátás minőségén alapulna.
- Vényköteles gyógyszermarketing: Az orvosok vagy a gyógyszerészek, akik ajándékokat vagy kifizetéseket fogadnak cserébe a saját receptjeivel ellátott betegeik felírására, kockázatot vállalnak az ellátásukkal. A betegeknek adott, a vényköteles termékcsaládról történő átváltoztatásra adott kifizetések szintén jelzik a kockázatos viselkedést.
- Klinikai laboratóriumok: Bizonyos esetekben a külsõ laboratórium orvosokat, kórházakat vagy más szolgáltató speciális szolgáltatásait kínálhatja a rutin vagy szerzõdéses elvárásokon kívül. Ez előnyös lehet a laboratóriumba való átirányításért.
Jelentési információk
A csalás csökkentése érdekében az OIG kéri, hogy lépjen kapcsolatba az Egészségügyi és Humánügyi Főosztálygal vagy a Főfelügyelő Hivatallal az esetleges jogellenes egészségügyi gyakorlatokkal foglalkozó személyekkel kapcsolatos információkkal.
Forrás:
Brown, június Gibbs. Felügyelői Közlemény. A Főfelügyelői Hivatal. Amerikai Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium. 1994. december 2., www.oig.hhs.gov.