Az orvosi dokumentáció létfontosságú az orvosi kódoló munkájának szempontjából . Az orvosi kódoló egyik fő feladata, hogy az információkat az orvosi nyilvántartásban a számlázás diagnózisára és eljárási kódjaira alakítsa át. Amikor az orvos megjegyzi, fontos, hogy soha ne feltételezzék. Ha bizonytalan vagy nem tisztázott, mindig kérjen orvost.
Az orvosi dokumentációnak két típusa van, amelyek segítik az orvosi kódolást a kódolásban: irodai jegyzetek és operatív jegyzetek.
- Az irodai feljegyzések a beteg látogatásának okai, a tünetek, a betegségek és a diagnózisok, az orvos megállapításai, a kezelési terv és a nyomon követési terv.
- Az operatív megjegyzések a preoperatív diagnózisról, a műtét utáni diagnózisról, az elvégzett szolgáltatásokról és eljárásokról, valamint az eljárás előtti, alatt és után történtekről.
A dokumentáció tisztázásakor ügyeljen arra, hogy az orvos által írt összes jegyzet támogassa a diagnózist és az eljárásokat. Ezenkívül gondoskodjon arról, hogy a diagnózis orvosi szükségszerűséget nyújtson a jegyzetekben felsorolt eljárásokhoz.
ICD-10 kódok és CPT kódok hozzárendelése
Az orvosi kódolónak kódokat kell rendelnie a diagnózishoz és a beteg nyilvántartásaiban dokumentált eljárásokhoz.
Diagnosztikai kódok
A diagnosztikai kódok a Nemzetközi Betegségek Osztályozása (ICD) könyvből származnak. Az aktuális kiadás az ICD-10 . Az ICD-10-et a Medicare és Medicaid Services (CMS) központok 2015. október 1-jén hajtották végre, az ICD-9 helyett.
A 2015. október 1-je előtt nyújtott szolgáltatásokat az ICD-9 kódokkal kell számolni akkor is, ha a szolgáltatásokat 2015. október 1-ig nem számlázzák. Az ICD-10 végrehajtásának 2015. október 1-je után nyújtott szolgáltatásokat ICD-vel kell számolni -10 kódot.
Eljárási kódok
Az eljárási kódokat az American Medical Association (AMA) által meghatározott aktuális eljárási terminológia (CPT) könyvből rendelik.
A CPT-könyv felsorolja a CPT-kódokat , a megfelelő eljárást és meghatározásokat, amelyeket az orvosok, az ambuláns kórházak és az ambuláns sebészeti központok (ASC) használnak. A kórházi fekvőbeteg eljárások nem szerepelnek a CPT-könyvben. Ezek a kódok megtalálhatók az ICD-10-PCS könyvben, amely az ICD-9 3. kötetének helyébe lép.
Tartsd aktuálisan a kódolás irányelveit
- Látogassa meg az AMA weboldalát. A webhely a kódolási kézikönyv kiegészítéseit, lejáratait, frissítéseit és módosításait tartalmazza. Az AMA weboldal segítséget nyújt a kódolóknak a szakmai tudásuk és ismereteik naprakészen tartásában, olyan eseményekben való részvételben, amelyek segítenek a kódolási kompetencia fejlesztésében és karbantartásában, ismerik meg az iránymutatásokat és szabályokat, és információt szereznek munkájuk minőségének javítása érdekében. Az AHIMA és az AAPC olyan weboldalakat is tartalmaz, amelyek rendszeresen, részletesen és naprakészen szolgáltatják az orvosi kódolókat.
- Szerezd meg a CMS kódolását. A CMS évente frissítéseket ad a CMS webhelyére. Szolgáltatói erőforrásokat, statútumokat és szabályzatokat, valamint szolgáltatói specifikus Medicare információkat is kínál. A Medicare fuvarozók szintén kiváló forrást jelentenek a rendszeres frissítések megváltoztatásához. A kódozók feliratkozhatnak a listákra.
- Hálózat más kódolókkal. A kódolás olyan hatalmas terület, az egyik kódoló nem tudja mindent, amit tudni kell a kódolásról. Néha a kódolók olyan helyzetekbe sodoródnak, amikor további segítségre van szükségük. A kódolók nagyszerű erőforrás lehetnek, gyakran a legjobb erőforrások, egymás számára. Bár a megosztott információk elengedhetetlenek, fontos, hogy legyen óvatos, hogy milyen tanácsokat vagy segítséget fogadnak el. A kódolási fórumok egy olyan terület, amely távol tartja magát. Bárki válaszolhat a kódolási fórumokra vonatkozó kérdésekre, amelyek a kódolást a kódolási szabályokat sérthetik.
- Olvassa el a CPT utasításait. A CPT kóddal kapcsolatos utasítások kifejezetten ott vannak, amelyek segítenek a kódolóknak a kódolással kapcsolatos valamennyi lényeges információval, például a kódok megkeresésével, a kódkategóriákkal, a kódok leírásával, a kódok együttes számlázásával és a kódok számlázásával kapcsolatban.