Egységes számlázási űrlap az intézményi szolgáltatók számára
Az UB-04 egységes számlázási űrlap a fehér papírra vonatkozó szabványos igénylési formanyomtatvány, amelyet az intézményi szolgáltatók használnak a követelés számlázására. Bár a Centers for Medicare és a Medicaid (CMS) fejlesztette ki, ez lett az összes biztosítási szolgáltató által használt formanyomtatvány.
A Nemzeti Számlázási Bizottság és az Amerikai Kórházszövetség megtervezik és módosítják a hivatalos UB-04 elektronikus adatkészletet.
Megjelenik az UB-04 kézikönyv.
Ki nyújthat be követelést az UB-04 használatával?
Bármely intézményi szolgáltató használhatja az UB-04-et az orvosi igények számlázására.
- Közösségi mentális egészségközpont
- Átfogó járóbeteg-rehabilitációs létesítmény
- Kritikus hozzáférési kórház
- Végstádiumú vesebetegség
- Federálisan képzett egészségügyi központ
- Hisztokompatibilitási laboratórium
- Otthoni egészségügyi ügynökség
- menedékház
- Kórház
- Indiai egészségügyi szolgáltatási létesítmény
- Szervezet beszerzési szervezet
- Járóbeteg-fizikai terápiás szolgáltatások
- Foglalkozási terápiás szolgáltatások
- Beszéd patológia szolgáltatás
- Vallási nem orvosi egészségügyi intézmény
- Vidéki egészségügyi klinika
- Szakképzett ápolási lehetőség
Tippek az UB-04 előkészítéséhez
Az űrlap pontos és teljes kitöltéséhez ellenőrizze a következőket:
- Ellenőrizze az egyes biztosítási megbízókkal, hogy meghatározza, milyen adatokra van szükség.
- Győződjön meg róla, hogy az összes adat helyesen és pontosan van megadva a megfelelő mezőkben.
- A fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátással kapcsolatos legtöbb utasítás megegyezik. Az egyedi számlázási útmutató részletes leírása.
- Adja meg a biztosítási adatokat, beleértve a beteg nevét pontosan úgy ahogy a biztosítási kártyán szerepel.
- Ha szükséges, használjon helyes diagnosztikai kódokat (ICD-9 vagy ICD -10 ) és eljárási kódokat (CPT / HCPCS).
- Csak a fizikai címet használja a szolgáltatás helyének mezőjében.
- Ne felejtsük el feltüntetni az NPI információkat is.
Részletesebb utasításokat a www.cms.gov vagy a www.nubc.org webhelyen talál
Az UB-04 mezők
Az UB-04-ben 81 mezők vagy vonalak vannak mint formázók vagy "FL". Minden egyes formázónak egyedi célja van.
- Form locator 1 Számlázási szolgáltató neve, utca címe, városa, állapota, zip, telefon, fax és országkód
- Form locator 2 A számlázási szolgáltató fizetési neve, címe, városa, állapota, zip és azonosítója, ha az eltér az 1. mezőtől
- Form locator 3 A beteg ellenőrzési száma és orvosi rekord száma az Ön létesítményéhez
- Form locator 4 Számla típusa (TOB) Ez egy négyjegyű kód, amely nulla, kezdve a Nemzeti Egységes Számlázási Bizottság irányelvei szerint.
- Form locator 5 Szövetségi adószám az Ön létesítményéhez
- Form locator 6 A követelésen szereplő szolgáltatások dátumának és dátumainak megadása MMDDYY formátumban.
- Form locator 7 Nem használatban
- Az űrlapkereső 8 A beteg neve az Utolsó, Első, MI formátumban
- A formanyomtató 9 Patiens utca, város, állam, zip és országkód
- Form locator 10 Beteg születési dátuma MMDDCCYY formátumban
- Form locator 11 Beteg szex - M, F vagy U
- Form locator 12 A felvételi dátum MMDDCCYY formátumban
- Form locator 13 Belépési óra kétjegyű kóddal 00-tól éjfélig 23-ig és 11-ig
- Form locator 14 Látogatás típusa: 1 vészhelyzet esetén, 2 sürgős, 3 választható, 4 újszülött, 5 trauma, 9 nem áll rendelkezésre információ.
- Form locator 15 Származási hely (befogadási forrás)
- Form locator 16 A mentesítési idő ugyanabban a formátumban, mint a 13 vonal.
- Form locator 17 Discharge állapot a NUBC kézikönyv kétjegyű kódjaival.
- Form locator 18-28 Állapotkódok a NUBC kézikönyv kétjegyű kódjaival, legfeljebb 11 esemény esetén.
- Form locator 29 Baleseti állapot (ha van) kétszámjegyű állapotkód
- Form locator 30 Nem használatban
- Form locator 31-34 Előfordulási kódok és dátumok a NUBC kézikönyv használatával
- Form locator 35-36 Előfordulási span kódok és dátumok MMDDYY formátumban
- Form locator 37 Nem használatban
- Form locator 38 A felelős fél neve és címe
- Form locator 39-41 Értékkódok és mennyiségek különleges körülmények esetén a NUBC kézikönyvből
- Form locator 42 Bevételi kódok a NUBC kézikönyvből
- Űrlapkereső 43 Bevételi kód leírása, vizsgálati eszköz mentesség (IDE) száma vagy Medicaid kábítószer-visszatérítés NDC (nemzeti kábítószer-kód)
- Űrlapkereső 44 HCPCS (Egészségügyi közös eljáráskódrendszer ), szállásdíjak, HIPPS (egészségbiztosítási leendő fizetési rendszer) arányszámok
- Form locator 45 Szolgáltatási dátumok
- Form locator 46 Szerviz egységek
- Form locator 47 Teljes díjak
- Form locator 48 Nem fedezett díjak
- Az űrlapkereső 49 Page_of_ és a létrehozás dátuma
- Form locator 50 Payer Identification (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Űrlapkereső 51 Egészségügyi terv azonosítója (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 52 Információ kiadása (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 53 Juttatások hozzárendelése a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Felsőfokú
- Form locator 54 Előlegfizetések (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 55 Becsült összeg (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 56 Számlázó szolgáltató nemzeti szolgáltató azonosítója (NPI)
- Form locator 57 Más szolgáltató azonosítója (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 58 A biztosított neve (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- A forma elhelyezkedése 59 A beteg kapcsolatai (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 60 Biztosított egyedi azonosítója (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 61 Biztosítási csoport neve a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Felsőfokú
- Form locator 62 Biztosítási csoport száma (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Felsőfokú
- Form locator 63 Kezelési engedély kódja (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 64 A dokumentum ellenőrző száma, amelyet belső ellenőrzési számnak is neveznek (a) Elsődleges, (b) Másodlagos és (c) Tercier
- Form locator 65 Biztosított munkáltató neve (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) Tercier
- Form locator 66 Diagnosztikai kódok (ICD)
- Form locator 67 Alapelv-diagnosztikai kód, egyéb diagnózis és jelenlét-felvételi (POA) indikátorok
- Form locator 68 Nem használatban
- Form locator 69 A diagnosztikai kódok beadása
- Form locator 70 A látogatás kódjainak beteges oka
- Form locator 71 Lehetséges fizetési rendszer (PPS) kód
- Form locator 72 A sérülések külsõ oka és POA indikátor
- Form locator 73 Nem használatban
- Form locator 74 Más eljárási kód és dátum
- Form locator 75 Nem használatban
- Form locator 76 Az NPI, az ID, a selejtezők és az utónév és utónév résztvevője
- Form locator 77 Működő orvos NPI, ID, selejtezők, utónév és utónév
- Form locator 78 Más szolgáltató NPI, ID, selejtezők és utónév és utónév
- Form locator 79 Más szolgáltató NPI, azonosító, selejtezők és utónév és vezetéknév
- Form locator 80 Megjegyzések
- Form locator 81 Taxonómia kód és minősítés