A transzkután ingerlés keményebb, mint amilyennek látszik.
A tünetekkel járó bradycardia sürgősségi kezelésének egyik legnagyobb furcsasága az atropin adagolásának kihagyása, és egyenesen a külső ingerléshez. Ez egy közös választás a mentősök között. A gondolkodás az, hogy az atropin olyan megnövekedett oxigénigényt okoz, amely túlzott stresszt fektet a szívizomra és miokardiális infarktushoz vezethet .
Ehelyett a gondolkodás a transzkután ingerléssel növeli a pulzust az atropin káros hatásai nélkül.
Anélkül, hogy belevágnánk a vitába arról, hogy ez a megfelelő választás, vagy sem, fontos felismerni a külső áttét ingerlésének buktatóit. Ez messze nem csodaszer. Ez egy nagyszerű, alacsony frekvenciájú eljárás, amely többet jelent, mint a zavarásnak a vészhelyzethez való aránya. A tünetekkel járó bradycardia betegségének megfelelő beavatkozásához gondoskodni kell arról, hogy teljes mértékben megértse a külső transzkután pacemaker mechanikáját és klinikai alkalmazását.
Az ingerlés története
Először is, a szívritmus-szabályzók mindaddig körül vannak, amíg az emberi szív megfordult. Saját természetes szívritmus-szabályzókkal van ellátva - bár minden szívizomsejt képes ezt a szerepet, ha szükséges - de a villamos energia alkalmazása a szív összehúzódásának kiváltására már az 1700-as évek vége óta van, bár békákra.
A terápiás pacemakerek az 1900-as évek közepén sújtják a klinikai jelenetet, és azóta egyre kisebbek és okosabbak. Vannak beültethető pacemakerek , amelyek krónikus szívritmuszavarok esetén alkalmazhatók. A kórházban 1985-től a kórházban és a kórházban használják a transzkután külső pacemakerek használatát, amelyek ragasztópasztákba ágyazott elektródákat használnak.
A gép
A transzkután külső pacemakerek több márkája és modellje létezik, de mindegyikük ugyanazt az alapvető tervet követi. Egy legalább egy alapvető, folyamatos, egynézetű elektrokardiogramm (EKG) képes legalább egy elektródát tartalmazó pacemakert. Az elektródákat általában egyszeri használatú, előre gélesedő ragasztóanyagba ágyazják. A legtöbb modern modellben a pacemaker rész és a párnák kettős defibrillátorként működnek .
Ezen túlmenően a nyomtató EKG-ritmust és bármilyen ütemre vagy defibrillációra irányuló kísérletet is tartalmaz. Számos eszköz képes más életjel-megfigyelésre, mint pl. A nem invazív vérnyomás (NIBP), az impulzus-oximetria , a végsősegély-kapnográfia stb. Néhány trükköt tudunk megtenni ezen egyéb létfontosságú jelek segítségével a megfelelő ingerléshez. Bővebben erről később.
A transzkután pacemakereknek két változója van, amelyeket a gondozónak kell irányítania: az elektromos impulzus ereje és az impulzusok percenkénti aránya. A díj eléggé magától értetődő. Ez a tünetekkel járó bradycardia kezelésére szolgál, ezért a sebesség beállításának gyorsabbnak kell lennie, mint a beteg aritmia. Általában percenként körülbelül 80-ra forgatunk. Ez változik a helyi, így győződjön meg róla, hogy ellenőrizze az orvos igazgatója útmutatást a megfelelő ingerlési ráta.
Az elektromos impulzus erejét milliamperekben méri ( milliaméterek a tudók számára). Minimális energiát igényel, hogy áttörje a páciens küszöböt, hogy összehúzódást indítson. Ez a küszöb különbözik minden betegtől, és a leggyakoribb hiba a transzkután pacemaker használatában nem elég nagy energiát állít elő. Annak érdekében, hogy a dolgok még bonyolultabbak legyenek, különböző küszöbök vannak a szív és a szívizom vezetési útvonalaira, ami azt jelenti, hogy az EKG úgy néz ki, mintha a pacemaker dolgozna, de a szívizom nem reagál.
Az eszköz csatlakoztatása
Minden modell más, és nagyon fontos, hogy minden gondozó időbe telik, hogy megismerkedjen az eszközzel, amelyet a területen használ. Mindezek ellenére az eljárások nagyon hasonlóak több márkanév alatt.
A pacer párnákat a monitorozó elektródákkal együtt kell rögzíteni. Amikor a transzkután pacemakerek és defibrillátorok különálló eszközök voltak, a pacer párnákat a szívritmus leállása esetén a defibrillátor lapátok útján kellett elhelyezni, ami a páciens szívvezetési rendszerében játszott legális probléma. Most, hogy a legtöbb transzkután pacemaker megduplázódik defibrillátorként, a javítások gyakran ugyanazok a helyek mindkét célra. Ismét kövesse a gyártó utasításait.
A pácienst csatlakoztatni kell a szív monitorhoz. Ez fontos. Azok számára, akik ismerik a manuális kézi defibrillátorok működését, gyakori hiba feltételezni, hogy a pacemaker-elektródák (pacemakerek) képesek lesznek nyomon követni a páciens szívritmusát is. Így működnek a defibrillátorok, de a defibrillátorok egyetlen sokkot adnak, majd visszamegyek a ritmus monitorozásához. A transzkután pacemaker folyamatos impulzusokat ad, és valójában nincs esély arra, hogy bármi nyomon követhesse a pacer párnákon keresztül.
Győződjön meg róla, hogy az EKG monitor úgy van beállítva, hogy az ellenőrző elektródákon át vezet, és ne a pacer párnákon keresztül. Mivel a kombinált defibrillátor / pacemaker ugyanazokat a foltokat használja mind az elektromos terápiák esetében, nagyon könnyű beállítani ezt helytelenül. Ha be van állítva, hogy átolvassa a párnákat, sok eszköz egyszerűen nem fog működni, amikor az ingerlés megpróbálkozik.
Páciens ingerlése
Miután az eszközt megfelelően alkalmazták és aktiválják, keresse meg az EKG-nyomkövetés pacer tüskéit. Miután megvan ez, itt az ideje, hogy lépést tartsunk a betegen:
- Állítsa be a sebességet a kívánt ütésre percenként. A legtöbb eszköz alapértelmezetten 70-80 között van, de a sebességet a gondozó állíthatja be.
- Növelje az energiaszintet, amíg az impulzusok nem indítanak QRS komplexet, ami elfogásnak nevezik. Az EKG monitor minden egyes impulzushoz szilárd tüskét mutat, és ha minden tüskét azonnal egy QRS komplex követi, a rögzítést (lásd a fenti képet) érte el.
- Érezd a sugárzási impulzust. Minden QRS-komplexnek sugárirányú impulzusnak kell lennie, vagy ez a dolog nem segít. Ha a beteg nem radiális impulzust perfúzi, a vérnyomás még mindig túl alacsony ahhoz, hogy fenntartható legyen.
- Húzza fel az energiát 10 milliaméterrel a rögzítés helyén. Ez csökkenti a fogásvesztés valószínűségét a jövőben.
Miután a szívritmus-szabályozó működik és a beteg állapota javul, tekintse át a szedációt. Ez a dolog olyan bolond, mint őrült. Minden egyes impulzussal nagy lesz a mellkasfal vázizmok összehúzódása. A beteg néhány percig tolerálja, de nem túl sokáig. Ha ezt a területen alkalmazzák, a beteget még mindig kórházba kell szállítani, mielőtt valami invazív (és kevésbé fájdalmas) helyettesíti a transzkután pacemakert.
A transzkután ingerlés buktatói
Három szó: Capture! Elfog! Elfog! A leggyakoribb hiba, amelyet a kórházon kívüli pacemakeres alkalmazásban tapasztaltam, a rögzítés elmulasztása. A legnagyobb ok az EKG téves értelmezése, és azt hiszik, hogy a befogás történt.
Amikor a pacer tüskék a QRS komplexumok előtt ütköznek, úgy tűnik, hogy az eszköz segít (lásd a fenti képet). A hiba elkerülésére néhány mutató van:
- Hasonlítsa össze az előtti ritmust, amit a gondozó úgy gondolja, hogy a "tempójú" ritmus. Az igaz fogás a QRS-komplexum más formáját fogja mutatni, mivel az impulzus fókuszpontja más helyről érkezik (óriási folt a mellkason, ami olyan nagy, mint a szív, nem pedig a szívvezetési útvonal mentén elhelyezkedő pontos hely). Ha a QRS kialakulása nem változott, a rögzítés nagyon valószínűtlen.
- Ha a pacer tüskék száma meghaladja a QRS-komplexeket, még nem sikerült elérni. A fenti képen három tüske van, de csak két QRS komplex van a szalag részeként elfogás nélkül.
- Ha a pacer tüskék változó távolságra vannak a QRS komplexektől, nincs rögzítés.
- Ha egy felnőtt betegnél az energia 40 milliampóra alatt van, akkor nagyon valószínűtlen, hogy a befogás történhet. A legtöbb beteg küszöbszintje meghaladja ezt a szintet. Fordítsa fel egy résszel. A legtöbb eszköz növeli az energiát öt vagy tíz milliamperces lépésekben.
Minden egyes tüske QRS-je; Eureka! Megfogjuk!
Nem olyan gyorsan ... van egy pulzusunk ezzel? Az elektromos felvételeket az EKG-ban azonosítják, de a fizikai befogást létfontosságú jelek alapján értékelik. A második leggyakoribb tévedés a fizikai befogás megerősítésének elmulasztása. Keresse meg ezeket a jeleket:
- Minden QRS sugárzási impulzus a legjobb jelző. Ez azt mondja a gondozónak, hogy minden szív összehúzódás legalább 80-90 Hgmm-es szisztolés vérnyomást eredményez.
- A nehéz páciensek számára a pulzus-oximetriai hullámforma figyelése. Ha a hullámforma megegyezik a QRS-sebességgel - melynek a sebességnek kell lennie az eszközön, vagy tényleg nem rögzítjük - akkor tudjuk, hogy a szív szerződéskötést kötött minden QRS-vel. Vérnyomás, hogy meggyőződjön róla, fenntartható-e a nyomás. Ha ez alacsony, a folyadék bolus segíthet a probléma megoldásában. Ügyeljen arra, hogy konzultáljon az orvosi irányítással.
Kerülje a karotikus pulzus használatát a fizikai befogás indikátoraként. A transzkután ingerléssel járó vázizmok összehúzódása miatt nagyon nehéz meghatározni a carotis impulzusokat. Ott vannak, de talán nem olyan gyors, mint a pacer, ami az egész ok az első impulzus ellenőrzésére.
Végül kezeljük a fájdalmat. Van legalább egy példa arra, hogy a páciensek égési sérüléseket szenvednek a betegeknél, és a betegek szinte egyetemesen panaszkodnak a vázizom stimulálásával járó fájdalomtól a transzkután ingerléssel.
> Források:
> Bocka, J. (1989). Külső transzkután pacemakerek. Emergency Medicine Annals , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Az égések életben maradnak: a transzkután szívelégtelenség szövődményei. Critical Care , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-X