Tüneti Bradycardia a területen

Atropin vagy ingerlés?

Az Egyesült Államok körében a legtöbb járóbeteg-egészségügyi sürgősségi ellátórendszerben két lehetőség van a paramedicinek számára elérhető tüneti bradycardia kezelésére: transzkután ingerlés (TCP) vagy atropin-szulfát intravénás adagolása. Számos rendszerben vita van arról, hogy melyik kezelési módot preferálták. Ez egy nagyszerű példa arra, hogy a bizonyítékokon alapuló gyógyszer hogyan változik meg a kezelések között bizonyos körülmények között, az adatgyűjtés alapján, amely a vita egyik oldalára vagy a másikra épül.

Tüneti Bradycardia

A bradycardia (lassú pulzusszám) jellemzően 50 ütem / perc (BPM) impulzussebesség. Arra aggódunk, hogy a bradycardiás betegnek olyan tünetei vannak, amelyeket a lassú pulzusszám okozhat - vagy - a beteg tünetei ugyanazok, amelyek a bradycardiát okozzák. Akárhogy is, a páciens tüneti bradycardia. A bradycardiát kísérő tünetek, amelyek jelentősnek tekinthetők:

Néhány ember, különösen az állóképességű sportolók 50 kg-nál lassúbb nyugalmi pulzusszámmal rendelkezhetnek, és ez technikailag bradycardia, tünetek nélkül (tünetmentes).

Nem stabil vagy stabil tüneti Bradycardia

Ezek a tünetek két kategóriába oszthatók: hemodinamikailag instabilak, hemodinamikailag stabilak. A hemodinamikailag instabil bradikardiák azok, amelyek a perfúzió elvesztéséhez vezetnek, és amelyekhez alvászavar vagy tünetek társulnak, amelyek az agyi perfúzió hiányát mutatják (szédülés, szinkráció és zavartság).

Általában ezek a tünetek a bradycardia következményei, ezért a bradycardia megszüntetése megoldhatja a tüneteket.

A mellkasi fájdalom és a légszomj mindegyike hemodinamikailag stabil vagy instabil bradycardiát kísérhet. Az instabil bradycardiában a perfúzió hiánya okozhatja a mellkasi fájdalmat vagy a nehézlégzést.

Stabil bradycardia esetén más szívállapotok mind a tünetek, mind a bradycardia kialakulásához vezethetnek. Egyes sürgősségi orvosi szolgálati rendszerek a bradycardia állapotát stabilnak tartják, ha az egyetlen kísérő tünet a mellkasi fájdalom vagy légszomj. Más rendszerek instabilnak tartják. A paramedicinoknak mindig követniük kell a helyi protokollokat.

Atrioventrikuláris blokk (AVB)

Néhány bradycardia okozhatja az atrioventricularis (AV) csomóponton keresztüli rossz vezetőképességet, ami átadja az atria (felső két kamrák) kamrából a kamrákba (az alsó két kamrákba) irányuló impulzust. Az AV csomópont egy kis szünetet biztosít az impulzus vezetésében, hogy időt adjon a vértől az atria kipréselésére és teljesen kitöltse a kamrákat. A szünet után az impulzust elküldjük az Ő Bundle-nak és a Purkinje-rostokra , ahol a kamrák összehúzódnak, és a vér az artériákba (az impulzusba) kerül. A szívblokkok (egy másik kifejezés az AVB számára) három fokban érkeznek.

Az AVB első fokozata egyszerűen megnöveli az AV csomópont által létrehozandó természetes szünetet. Az első fokozatú AVB-nek nincs sok, ha van ilyen hatása a szívritmusra. Ebben az esetben a sebességet még mindig a bal pitvarban lévő sinuscsomó határozza meg.

A legtöbb elsőfokú blokk ártalmatlannak minősül.

Kétféle másodfokú AVB van:

  1. Az I. típusú második fokozat ( Wenckebach néven is ismert) egy progresszív lassulás a vezetésen keresztül az AV csomóponton keresztül mindaddig, amíg egy impulzus nem vezet át az atria és a kamrák között. Amint ez megtörténik, a vezetés gyorsabban elindul, majd fokozatosan lelassul. Ha a leesett impulzusok elég gyakran előfordulnak, akkor csökkentheti a BPM-et 50-nél kisebb értékig. Például ha egy beteg 1 másodperces AVB típusú, és minden harmadik szívverés nem következik be, de a sinuscsomópont 70 impulzust küld percenként, a kapott pulzusszám 46 percenként lesz.
  1. A II. Típusú második fokozat nem progresszív, mint az I. típusú, de még mindig eredményez bizonyos impulzusokat, amelyek nem az AV csomóponton és a kimaradt ütemeken keresztül zajlanak. A kihagyott ütemek minta vagy véletlenszerű módon történhetnek. Akárhogy is, az elég percenkénti elégséges veszteség az impulzus 50 BPM-nél kisebb lesz, és bradycardia.

Harmadik fokú AVB (más néven teljes AVB vagy teljes szívblokk ) akkor fordul elő, ha az impulzusok nem úgy tűnik, hogy az AV csomóponton keresztül egyáltalán. Ebben az esetben az atria megveri a sinuscsomó dobját, de a kamrák meg fogják csinálni saját dolgukat. A kamrák, amelyeknek nincsenek gyorsabb szívritmus-szabályozóik, 20-40 BPM-en belül megverik, eléggé lassan ahhoz, hogy bradycardia legyen. Annak ellenére, hogy teljes blokkot hívtak, az AVB harmadik fokozata alatt még mindig lehet valamilyen vezetés az AV csomóponton keresztül. Ha a vezetés túl lassú, akkor a kamrák nem várják meg, hogy észrevegyék-e valamit, és ugyanúgy viselkedik, ha a vezetés teljesen le van zárva. Ez az árnyalat nagyon fontos, amikor vitatkozni arról, hogy egyáltalán próbál-e atropint kipróbálni a teljes szívblokkhoz.

Tüneti Bradycardia kezelése

A stabil bradycardia kezelésére a bradycardia alapjául szolgáló okok kezelése szükséges. Ha akut szívizominfarktushoz (AMI) kapcsolódik, az AMI kezelésének pozitív hatást kell gyakorolnia a bradycardiára. Ha gyógyszeres kezelésről van szó, a gyógyszer eltávolításának vagy módosításának segítenie kell.

Az instabil bradycardia kezelését közvetlenül kell kezelni. A bal kezeletlen, hemodinamikailag instabil bradycardia spirális kiiktatás nélkül - a perfúzió hiánya tovább befolyásolhatja a szív véráramlását. A csökkent perfúzió az agyban stroke, szédülés vagy zavart okozhat.

Az instabil tünetekkel járó bradycardia kezelésére háromféleképpen lehet eljárni: növelni kell a vérnyomást (és ezáltal a perfúziót), növelve a folyadék mennyiségét a szív- és érrendszerben, csökkentve a perifériás véredényeket a létfontosságú szervek irányába történő elmozduláshoz vagy a szívfrekvencia növeléséhez. A legsikeresebb kezelés mindhárom kombinációját használja.

Az infúzióval ellátott iv. Bólus segíthet növelni a vérnyomást és javítani a perfúziót. A szimpatomimetikus szerek, mint például a dopamin, segíthetnek a perifériából eltávolítani a vért, és összpontosítani a nyomást a magra, különösen az agyra és a szívre. A szimpatomimetikumok segíthetnek a pulzusszám növelésében is, ami a legközvetlenebb kezelés. A legtöbb esetben a pulzusszám jelentős emelkedése csak az atropin-szulfát beadásának vagy a terápiás ingerlésnek tulajdonítható.

És most a vita.

Atropin vagy transzkután ingerlés

Az American Heart Association azt javasolja, hogy az atropin-szulfát a tünetekkel járó bradycardia kezelésének első vonala, függetlenül attól, hogy az AVB-e vagy sem. Itt jön be a teljes szívblokkok színe. Általában úgy gondolják, hogy míg az atropin javítja a vezetést az AV csomóponton keresztül, nem fog semmit tenni egy igazi teljes szívblokkhoz.

Jól van abban az időben, amikor a transzkután ingerlés (a pacemaker ideiglenes alkalmazása a mellkason és / vagy háton tapadó ragasztóanyagokkal külsőleg alkalmazott külső pacemakert alkalmazva) elérhetővé vált a paramedicinek számára a területen, az atropin alkalmazását kezdték kihívni. Több oka van. A leggyakoribb ok az, hogy az atropin fokozza az oxigénhasználatot a szívizomban, ami súlyosbíthatja az AMI-t. A második leggyakoribb ok az, hogy az atropin nem befolyásolja a teljes szívblokkot.

Mindazonáltal ezek egyik oka sem vizsgálható. Nincs közzétett bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az atropin, ha a tünetekkel járó bradycardiát adják be, romlik a myocardialis infarktus. A teljes AVB egy rendkívül ritka állapot, amely viszonylag könnyű azonosítani az EKG-n keresztül. Még akkor is, ha egy harmadik fokozatú AVB-t rosszul azonosítanak vagy nem tisztázzák, és az atropint adagolják, a legrosszabb esetben a pulzusszám nem változik, és a legjobb esetben javulni fog.

Az atropin alkalmazására való hajlandóság rosszabbá válik annak a meggyőződésnek, hogy a transzkután ingerlés könnyen alkalmazható az előkórházban, és jóindulatú kezelés, kevés mellékhatással. Gyakorlatilag a TCP-t gyakran helytelenül alkalmazzák a paramedicinok, és a pácienseknek nem mindig vannak pozitív eredményei, még akkor sem, ha a páciens megkapja a kamrai összehúzódást és impulzust minden impulzusra. A TCP használata nagyfokú, alacsony frekvenciájú készség, amely jelentős potenciállal rendelkezik a helytelen alkalmazáshoz.

Alsó sor: Orvos előtt Edison

A sürgősségi orvosi ellátás mnemonikus súlyos területén gyakran vitatkoznak arról, hogy az instabil bradycardia kezelésében Edison (elektromosság) vagy gyógyszer (atropin) használják-e. Hasonló vitát folytat - anélkül, hogy megvitatták volna a kérdést -, hogy az Edison-t vagy a gyógyszert az instabil tachycardia miatt használják-e.

A legjobb, ha emlékezni fogsz, hogy követed az American Heart Association-t, és próbáld meg az atropinát. A bizonyítékok azt sugallják, hogy ez nem károsítja a pácienst. Ha az atropin dolgozik, általában egy percen belül működik. Ha két dózis és két perccel később az atropin nem tette meg a trükket, akkor itt az ideje, hogy továbblépjen a TCP-re.

> Források:

> Brady WJ Jr, Harrigan RA. A bradycardia és atrioventricularis blokk diagnosztizálása és kezelése akut koronária ischaemia következtében. Emerg Med Clin North Am . 2001 május; 19 (2): 371-84, xi-xii. Felülvizsgálat.

> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Az atropin hatékonysága a hemodinamikailag instabil bradycardia és atrioventricularis blokk kezelésekor: a pre-hospital és a sürgősségi osztály szempontjai. Újraélesztés . 1999 június; 41 (1): 47-55.

> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Véletlenszerűen ellenőrzött megvalósíthatósági próba a pre-hospital pacing kontra hagyományos kezelés: "PrePACE". Újraélesztés . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007. október 22.

> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Transzkutatív kórházi kardiális ingerlés a tünetekkel járó bradycardia vagy bradyasystolikus szívleállás esetén: szisztematikus felülvizsgálat. Újraélesztés . 2006 aug .; 70 (2): 193-200. Epub 2006. június 30. Felülvizsgálat.

Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akut myocardialis infarktus hemodinamikailag instabil bradyarrhythmia által bonyolult: prehospital és ED atropin kezelés. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.