Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás (EHR) lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók számára, hogy hatékonyan kezeljék a betegellátást a betegrekordok dokumentálása, tárolása, használata és megosztása révén. Az elektronikus egészségügyi rekord felemelése előtt a klinikusok a SOAP formátumot a dokumentáció pontos módjaként használják.
1 -
Az elektronikus egészségügyi rekordAz orvosi nyilvántartás a páciens kórelőzményének és gondozásának szisztematikus dokumentációja. Általában a páciens védett egészségügyi információit (PHI) tartalmazza, amely magában foglalja az azonosítási információkat, az egészségügyi történelmet, az orvosi vizsgálati eredményeket és a számlázási információkat. A tipikus orvosi rekord magában foglalja:
- Beteg demográfia
- Pénzügyi információ
- Engedélyezési és engedélyezési nyomtatványok
- Kezelési előzmények
- Haladás jegyzetek
- Az orvos rendelései és receptjei
- konzultál
- Lab jelentések
- Radiológiai jelentések
- Ápolási jegyzetek
- Gyógyszerlista
- HIPAA adatvédelmi nyilatkozat
A SOAP formátumot használó orvosi rekord része a Progress notes szakasz. A SOAP a szubjektív, objektív, értékelés, terv. A SOAP formátum még mindig használható az elektronikus egészségügyi rekorddal, ahogyan azt a hagyományos orvosi feljegyzésekkel együtt használják.
2 -
S a szubjektívS a szubjektív
A szubjektív megjegyzések a páciens eszméihez és érzéseihez kapcsolódnak azzal kapcsolatban, hogyan látja az egészségügyi vagy kezelési terv állapotát. Ezt az információt dokumentálni kell a betegek kezelési tervekkel vagy aktuális betegségekkel kapcsolatos kérdéseire adott válasza alapján.
A szubjektív információ a következőket tartalmazza:
- Múltbeli kórtörténet
- A jelenlegi betegség története
- A tünetek áttekintése
- Szociális történelem
- Családi történelem
3 -
O van a célhozO van a célhoz
Az objektív megjegyzések a páciens létfontosságú jeleire, a fizikális vizsgálat valamennyi összetevőjére és a laboratóriumi vizsgálatok eredményére, röntgenfelvételekre és a beteglátogatás során végzett egyéb vizsgálatokra vonatkoznak.
Az objektív információ a következőket tartalmazza:
- Hőmérséklet, vérnyomás, impulzus és légzés
- Általános megjelenés
- Belső szervek, végtagok és izom-csontrendszeri állapotok
- Neurológiai és pszichiátriai állapotok
- Egyéb speciális információk
4 -
Az értékelendőAz értékelendő
A felmérés megállapítja, hogy a szubjektív és objektív információ együttesen konszolidálja a beteg egészségi állapotát, életstílusát vagy diagnózisát. Az értékelés áttekintést nyújt a páciens előrehaladásáról a klinikus szemszögéből végzett legutóbbi látogatás óta.
Az értékelési információk tartalmazzák:
- A fő tünetek és a diagnózis
- A beteg előrehaladása
- Megkülönböztető diagnózis
- A beteg állapotának és állapotának alapja
5 -
P a Plan számáraP a Plan számára
A tervjegyzetek az értékelési jegyzőkönyvekből erednek. A tervjegyek magukban foglalják mindazt, amit az orvos tervez, vagy utasítja a beteget a beteg kezelésére vagy az aggodalmak kezelésére. Ez magában foglalja az orvos rendeléseinek dokumentálását a beteg számára nyújtott különféle szolgáltatásokról.
A tervadatok tartalmazzák:
- Lab tesztelés
- Radiológiai szolgáltatások
- eljárások
- Referral információk
- Receptek vagy OTC gyógyszerek
- Betegképzés
- Egyéb tesztelés
6 -
A SOAP használata az orvosi hibák megelőzéséreSzámos oka lehet orvosi hibáknak az orvosi hivatalban. A legtöbb gyakorlatnak van egy rendszere, vagy rendelkeznie kell egy rendszerrel a hibák előfordulásának megakadályozására, de a gyenge kommunikáció az 1. számú ok, amiért orvosi hibák jelentkeznek, amikor egy rendszer működik. Az orvosi személyzetnek, a nővéreknek és az orvosoknak meg kell érteniük a dokumentáció fontosságát, amely a beteges események kommunikációjának legjobb módja.
A dokumentáció nem csak a tüneteket, a diagnózist, a gondozást, a kezelést és a gyógyszeres kezelést tartalmazza, hanem az egészségi és biztonsági információkhoz kapcsolódó problémák és kockázatok is hatékonyak lehetnek az orvosi hibák megelőzésében. Ne felejtse el dokumentálni a korábbi hibákat, sőt a beteg aggályait is. Nem minden hiba elkerülhető, de az információ pontos dokumentálása esetén az egészségügyi szakemberek képesek azonosítani és kijavítani a hibákat, mielőtt egy káros egészségügyi esemény bekövetkezne.
A hiányos vagy pontatlan betegrekordok és a kommunikációs bontások súlyos következményekkel járhatnak az orvosi hivatalra és betegeire nézve. Az egyik fontos információ, amelyet nem közöltek, katasztrofális eredményeket hozhat. Bár egyes balesetek elkerülhetetlenek, a hatékony kommunikáció jobb eredményeket eredményezhet a betegek számára és az orvosi hivatal teljes sikere.