Az elavult, pontatlan információk szaporítása
A másolás-beillesztés az egyik leghasznosabb funkció, amely bármely elektronikus dokumentációs rendszer felhasználóinak elérhető. A klinikusok elektronikus egészségügyi nyilvántartásokat (EHR) használnak az egészségügyi találkozás részleteinek dokumentálására. Ezek a részletek magukban foglalják azokat a tüneteket, amelyeket a páciens jelent, fizikai vizsga, vizsgálati eredmények, diagnózisok, értékelési és kezelési tervek. Amikor a beteg problémája visszatérő vagy krónikus, a klinikusnak ismételten meg kell adnia a frissítést ugyanarra a problémára.
A hatékonyság növelése érdekében a klinikus használhatja a másolópapírt, hogy a dokumentáció egyes részeit előadja egyik rekordból a másikba.
Míg a másolópaszta kényelmes eszköz a forgalmas orvosok számára, az az EHR- be helytelen, félrevezető és potenciálisan veszélyes hibákhoz vezethet. Az ápolónők aggodalmakat is felvetettek a másoló-beillesztés és másolás előrehaladása miatt az áramlási lapokban, ami potenciálisan pontatlan vagy elavult információkat tartalmazott. Ez a cikk a nem megfelelő példányt érintő klinikai buktatókra fog összpontosítani.
A betegellátást befolyásoló elavult információk
A fő probléma az, hogy az egyszer pontos információk pontatlanná válnak, ha nem frissülnek a beteg aktuális állapotának megfelelően. A másolás beillesztésével túlságosan könnyű információt továbbítani és figyelmen kívül hagyni a frissítést.
Például vegye figyelembe a tüdőgyulladásban kórházi kórházban az alábbi leírást, aki a kórház harmadik napján a bal láb duzzanatát fejti ki.
A kezelőorvos ultrahangot rendel annak megállapítására, hogy a láb duzzanata mély vénás trombózis ( vérrög ) következménye. Az orvos feljegyzése végén a rövid összefoglaló tartalmazza a páciens pneumonia kezelésének leírását, valamint a következő állítást:
"A bal láb duzzadása. Vénás Doppler ultrahangot rendelt el. "
Később az orvos megtudja, hogy az ultrahang negatív.
A következő napot, hogy időt takarítson meg, a másoló-beillesztési funkciót használja, és az előző napi összefoglaló nyilatkozatot beillesztette a jegyzetbe. De elhanyagolja, hogy frissítse a jegyzetet az ultrahangos eredményekkel.
Mivel nem frissítette az információkat, a rekord már elavult és ezért pontatlan. Megállapítja, hogy az ultrahang állapot "elrendelt", de az ultrahangot ténylegesen elvégezték, és az eredmények ismertek.
Kevesebb és kevésbé EHR megjegyzések kézzel adva
Az elavult, pontatlan orvosi feljegyzések befolyásolhatják a betegek biztonságát, különösen akkor, ha más klinikusok (például szakemberek és tanácsadók) támaszkodnak a jegyzetre, hogy naprakészek legyenek a beteg előrehaladásával kapcsolatban. A hiba lehetőségét megszorozzák, ha a pontatlan információkat az EHR-ben és más kapcsolódó egészségügyi információs rendszerekben a páciens rekordja alatt továbbítják.
Ez a probléma fekvőbeteg és járóbeteg-nyilvántartásokban fordulhat elő. 2013-ban Daryl Thornton asszisztens professzora a Case Western Reserve University Cleveland-i tanulmánya során olyan tanulmányt vezetett be, amely a rezidens orvosok (képzés) által létrehozott intenzív osztályon található jegyzetek 82 százalékát és az orvosok (teljesen képzett) legalább 20 százaléka másolt információt az értékelést és a tervet tartalmazó részben.
2017 augusztusában egy tanulmányt is közzétettek a Journal of the American Medical Association (JAMA) című kiadványban, amely megmutatta, hogy a másolás és passzolással kapcsolatos adatok helyzete továbbra is aggasztó. A San Francisco-i Kaliforniai Egyetem kutatói 4 hónapos időtartam alatt 460 orvos által készített járóbeteg-megfigyelést elemeztek. Arra a következtetésre jutottak, hogy a feljegyzések kevesebb mint egyötödét kézzel bevezették. Gyakran az orvosok másolják vagy importálják bejegyzéseiket. A lakosok gyakrabban alkalmazták ezeket a technikákat, mint az orvostanhallgatók, az előbbi manuálisan a jegyzeteknek csaknem 10 százalékát jelentette be.
A másolópaszta másik hátránya, hogy visszatartja a klinikusokat a kritikus gondolkodási képességek gyakorlásától a páciens státusának feldolgozásában, összefoglalásában és kommunikálásában.
A másolás-beillesztéssel az előrehaladási jegyzetek könnyen befújódhatnak idegen, elavult információkkal, miközben elhomályosítják a páciens státuszának legfontosabb részleteit.
A legjobb gyakorlatokról szóló ajánlások a kockázatok csökkentése érdekében
Az Amerikai Egészségügyi Információs Menedzsment Szövetség azt ajánlja, hogy " A másolási / beillesztési funkciók használata az EHR-ekben csak olyan erős technikai és adminisztratív ellenőrzések mellett engedélyezett, amelyek magukban foglalják a szervezeti szabályokat és eljárásokat, a felhasználói képzésben és oktatásban való részvételre vonatkozó követelményeket és a folyamatos ellenőrzést . ”
Bár a másolópaszta bizonyos körülmények között növelheti a hatékonyságot, az előnyöket mérlegelni kell az EHR elavult, pontatlan és szükségtelenül hosszadalmas dokumentációjának létrehozásával.
A betegek biztonságának és a jegyzetek minőségének növelése érdekében különböző stratégiákat javasoltak. Például az aktuális kórházi és intézményi irányelvekkel összhangban a másolt és behozott tartalmaknak egyértelműen azonosíthatónak kell lenniük, és meg kell jegyezni az eredeti szerzőt, a bejegyzés időpontját és időpontját. A végső szerzőnek azt is tudnia kell, hogy ő felelős az aláírt dokumentum minden tartalmáért. Ennek ösztönöznie kell a klinikusokat, hogy alaposan frissítsék és megvizsgálják jegyzeteiket. Sok nagy egészségügyi intézmény most megtiltja vagy korlátozza a tanulókat a másolatok jegyzékeiről.
Általánosságban elmondható, hogy egy átgondolt és mért megközelítést választottak, amely magában foglalja a személyzet oktatását és a jegyzetek gondos megfigyelését.
> Források:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S. et al. Biztonságos gyakorlati ajánlások a másolás továbbítására ápolási áramlási lapok használatával a kórházi beállításokban. Jt Com J Qual Páciens Saf . 2017-re; 43: 375-385.
> Az Amerikai Egészségügyi Információs Menedzsment Szövetség. A másolás és beillesztés funkcionalitása megfelelő használata az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban. 2014-ben.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. A másolatokkal kapcsolatos információk előfordulása a résztvevők és a lakosok körében a kritikus ápolás előrehaladásáról. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. A szöveg forrásának jellemzése az elektronikus egészségügyi rekord előrehaladási megjegyzéseiben. JAMA belső orvostudomány . 2017-re; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Témakörök a gyakorlatban: Másolás, beillesztés és klónozott jegyzetek az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban. Mellkas . 2014-ig; 145: 632-638.