Hogyan kezelik az egészségbiztosítási társaságok az igényeket
A követelések elbírálása a biztosító fizetésének vagy pénzügyi felelősségének megállapítását jelenti, miután a tag egészségbiztosítási ellátásait orvosi követelésekre alkalmazzák.
Hogyan működnek az egészségbiztosítási társaságok és bírálják el az állításokat
Az egészségbiztosító megkapja a követelést, és az eredeti feldolgozási felülvizsgálattal kezdődik. Ez gyakori hibákat és hiányzó információkat keres.
Ha olyan probléma merül fel, mint például a beteg neve vagy a hiányzó diagnosztikai kód helyesírása, akkor az igény elutasításra kerül, így újra elküldhető a megfelelő információkkal. Ha az igényeket elektronikus úton nyújtják be, akkor az eredeti feldolgozást szoftvertől teszi függővé, és kivághatja azokat, amelyek hiányosak vagy hibásnak tűnnek.
Ezután felülvizsgálatra kerül, hogy ellenőrizze a követelést a biztosítási megbízók fizetési politikáinak részletes elemeivel szemben. Megvizsgálják az eljárási és diagnosztikai kódokat, és az orvos NPI-jelölését ellenőrizzük. Ezen a ponton, ha a követelés eljut, fizethető, és az orvoshoz és a beteghez érkezhetnek átutalási tanácsok.
Egyes igényeket kézi felülvizsgálat céljából elküldnek az orvosi igények vizsgáztatóinak, amelyek magukban foglalhatnak orvosi szakembereket és az orvosi dokumentáció ellenőrzését. Ez nagyobb valószínűséggel szükséges a felsorolt eljárások esetében annak megerősítése érdekében, hogy orvosi szempontból szükségesek.
A folyamat ezen része hosszabb időt vehet igénybe, mivel magában foglalja az orvosi feljegyzések beszerzését.
Fizetési megállapítások a követelések elbírálásáról
Három lehetséges kimenetele van a kárrendezésnek. A követelés kifizethető, ha megállapítást nyer, hogy visszatérítendő. Megtagadható, ha megállapítást nyer, hogy nem téríthető vissza.
Csökkenthető, miután megállapította, hogy a kiszámlázott szolgáltatási szint nem megfelelő a diagnózis és az eljárási kódok esetében. Ezután az alacsonyabb szinten fizetik ki, amelyet a kárigénylő határoz.
Átutalási tanácsok vagy az előnyök magyarázata
A követelések feldolgozásakor a megbízó tájékoztatja a szolgáltatót az elbírálás részleteiről az ellátás magyarázata vagy az átutalási tanácsadás formájában.
A másodlagos vagy tercier biztosítási igények esetén az elsődleges megbízó elbírálási adatait az elektronikus követeléssel továbbítani kell az ellátások összehangolásához. Ez az információ a következőket tartalmazza:
- Fizetett fizetett összeg: a fizető által fizetett dollárösszeg
- Jóváhagyott összeg: a jóváhagyott összeg megegyezik a megbízó által jóváhagyott összes követelés összegével
- Engedélyezett összeg: a megengedett összeg megegyezik a megbízó által engedélyezett összes követelés összegével.
- Betegfelelősség Összeg: a páciens felelőssége, amely a páciens másolását, együttes biztosítását és levonható összegeit képviseli
- Fedezett összeg: a fedezett összeg megegyezik a megbízó által fedezett teljes követelés összegével
- Diszkont összeg: az elsődleges megbízó kedvezményének vagy szerződéses korrekciójának dollárértéke
- A jogorvoslati határidő: a követelés megítélése és / vagy kifizetése
Azokban az esetekben, amikor papíralapú vagy nyomtatott példányra van szükség, az ellátások elsődleges biztosítási magyarázatának egy példányát csatolni kell az UB-04 vagy CMS 1500 nyomtatványhoz.