A követelések elbírálásának megértése

Hogyan kezelik az egészségbiztosítási társaságok az igényeket

A követelések elbírálása a biztosító fizetésének vagy pénzügyi felelősségének megállapítását jelenti, miután a tag egészségbiztosítási ellátásait orvosi követelésekre alkalmazzák.

Hogyan működnek az egészségbiztosítási társaságok és bírálják el az állításokat

Az egészségbiztosító megkapja a követelést, és az eredeti feldolgozási felülvizsgálattal kezdődik. Ez gyakori hibákat és hiányzó információkat keres.

Ha olyan probléma merül fel, mint például a beteg neve vagy a hiányzó diagnosztikai kód helyesírása, akkor az igény elutasításra kerül, így újra elküldhető a megfelelő információkkal. Ha az igényeket elektronikus úton nyújtják be, akkor az eredeti feldolgozást szoftvertől teszi függővé, és kivághatja azokat, amelyek hiányosak vagy hibásnak tűnnek.

Ezután felülvizsgálatra kerül, hogy ellenőrizze a követelést a biztosítási megbízók fizetési politikáinak részletes elemeivel szemben. Megvizsgálják az eljárási és diagnosztikai kódokat, és az orvos NPI-jelölését ellenőrizzük. Ezen a ponton, ha a követelés eljut, fizethető, és az orvoshoz és a beteghez érkezhetnek átutalási tanácsok.

Egyes igényeket kézi felülvizsgálat céljából elküldnek az orvosi igények vizsgáztatóinak, amelyek magukban foglalhatnak orvosi szakembereket és az orvosi dokumentáció ellenőrzését. Ez nagyobb valószínűséggel szükséges a felsorolt ​​eljárások esetében annak megerősítése érdekében, hogy orvosi szempontból szükségesek.

A folyamat ezen része hosszabb időt vehet igénybe, mivel magában foglalja az orvosi feljegyzések beszerzését.

Fizetési megállapítások a követelések elbírálásáról

Három lehetséges kimenetele van a kárrendezésnek. A követelés kifizethető, ha megállapítást nyer, hogy visszatérítendő. Megtagadható, ha megállapítást nyer, hogy nem téríthető vissza.

Csökkenthető, miután megállapította, hogy a kiszámlázott szolgáltatási szint nem megfelelő a diagnózis és az eljárási kódok esetében. Ezután az alacsonyabb szinten fizetik ki, amelyet a kárigénylő határoz.

Átutalási tanácsok vagy az előnyök magyarázata

A követelések feldolgozásakor a megbízó tájékoztatja a szolgáltatót az elbírálás részleteiről az ellátás magyarázata vagy az átutalási tanácsadás formájában.

A másodlagos vagy tercier biztosítási igények esetén az elsődleges megbízó elbírálási adatait az elektronikus követeléssel továbbítani kell az ellátások összehangolásához. Ez az információ a következőket tartalmazza:

Azokban az esetekben, amikor papíralapú vagy nyomtatott példányra van szükség, az ellátások elsődleges biztosítási magyarázatának egy példányát csatolni kell az UB-04 vagy CMS 1500 nyomtatványhoz.