A CMS szerint évente több mint 5 milliárd orvosi követelést nyújtanak be kifizetésre. A szabványos kódolás fontos annak biztosítása érdekében, hogy ezek az állítások következetesen feldolgozhatók legyenek. Biztosító társaságok, harmadik fél fizetők, valamint a szövetségi és állami előírások kifejezték aggodalmukat a járóbeteg-ellátás pontos kódolásának fontosságával kapcsolatban.
Ha a szolgáltatók nem tartják be a járóbeteg-számlázási eljárásokhoz szükséges kódolási követelményeket, megnő a lehetőség a helytelen számlázásra.
A Medicare egy PPS (Futni Fizetési Rendszer) és díjszámítási programokat használ, amelyek egy rögzített összegen alapuló megtérítési módszert alkalmaznak. Az egyéni PPS-ek és a díjszabások a nyújtott szolgáltatásokon alapulnak.
Leendő fizetési rendszerek
- Akut fekvőbeteg kórházak
- Otthoni egészségügyi ügynökségek
- menedékház
- Kórházi járóbeteg
- Beteg pszichiátriai létesítmények
- Fekvőbeteg-rehabilitációs létesítmények
- Hosszú távú kórházak
- Szakképzett ápolási lehetőségek
Díjütemezés
- orvosok
- Mentőszolgálat
- Klinikai laboratóriumi szolgáltatások
- Tartós orvosi felszerelések, protézisek, ortotikumok és kellékek
A PPS és Fee Schedule szerint az egyes szolgáltatóknak a bejelentett eljáráskód alapján előre meghatározott összeget kell visszatéríteniük. A pontatlan kódolás a kódolási követelményeknek való meg nem felelést eredményezhet.
Tíz olyan terület található, amelyek helytelen járóbeteg-kódolási eljárással társulnak.
- Helytelen szolgáltatási egységek bejelentése
- A megfigyelési szolgáltatások nem megfelelő számlázása
- Téves díjak bejelentése az elavult töltésátadó leírások miatt
- A Medicare és a Medicaid által kiadott NCCI (National Correct Coding Initiative) útmutatásainak ismételt beadása vagy nem megfelelő követése
- Az eljárás kódmódosítóinak nem megfelelő jelentése
- Nem megfelelő E / M (értékelés és kezelés) kódválasztás
- Egy járóbeteg-igényű "csak fekvőbeteg" eljárás bejelentése
- Az orvosilag felesleges szolgáltatások igénylése
- A többszörös eljárással kapcsolatos diszkontálási szabályok figyelmen kívül hagyása
- Olyan szolgáltatások, amelyeket egy gyakornok, lakóhellyel vagy más, nem megfelelő állapotú, hivatásos orvos felügyelő nélkül lát el
A kódolási hibák több tényezőből adódhatnak.
- Időnyomás és / vagy korlátozások
- Distractions
- A kódolási tapasztalat hiánya
- Emberi hiba
- Kommunikáció hiánya
- Az elavult betegek találkoznak
Ezek a tényezők általában nem szándékosak, de ha a kódolási hibák következetesen bekövetkeznek, a szolgáltatók a hamis követelésekről szóló törvény megsértésének tekinthetők a visszaélésszerű számlázási gyakorlatok miatt. A csalást néha összekeverik a visszaéléssel. Az visszaélés az olyan tételek vagy szolgáltatások véletlen számlázása, amelyeket nem adtak meg. A négy közös terület, amelyek csalásnak vagy visszaélésnek minősülnek:
- Sürgős orvosi eszközök számlázása
A Medicare csalás leggyakoribb területe a Durable Medical Equipment (DME) számlázása. A DME minden olyan orvosi berendezésre utal, amely a beteg orvosi vagy fizikai állapotához szükséges. Ez magában foglalja a kerekesszékeket, a kórházi ágyakat és egyéb ilyen jellegű felszerelést. A szolgáltató a Medicare-t számlázza olyan felszerelésekért, amelyeket a beteg soha nem kapott. A mobilitás robogók különösen népszerűek voltak a Medicare csalási rendszerekben.
- Szolgáltatások sikertelen számlázása
Ebben az esetben a teszteléshez, kezeléshez vagy eljárásokhoz a szolgáltató számláit soha nem hajtották végre. Ez hozzáadható azon tesztek listájához, amelyeket a beteg ténylegesen megkapott és soha nem észlelhető. A szolgáltató meghamisíthatja a diagnosztikai kódokat is, hogy felesleges teszteket vagy szolgáltatásokat adjon hozzá.
- Upcoding díjak
A magasabb visszatérítési ráta felszámolásához vagy a magasabb visszatérítési ráta igénybevételéhez végrehajtott szolgáltatás vagy eljárás mértéke tévesen jelentkezik. Az up-kódolás akkor is megtörténik, amikor a nyújtott szolgáltatás nem tartozik a Medicare fedezetéig, de a szolgáltató a helyén fedett szolgáltatást számláz.
- Szétválasztási díjak
Néhány szolgáltatás mindent magába foglal. A szétválasztás az egyes eljárásokra vonatkozó számlázási műveleteket jelenti, amelyeket általában egyetlen díjként számolnak fel. Például egy szolgáltató számlákat két egyoldalú szűrés mammográfra, ahelyett, hogy számlázni kellett volna az 1 kétoldalú szűrő mammográfiára.
A kódolási igények pontosan megismerik a beteg fizetőjének a beteg tüneteit, betegségét vagy sérülését, valamint az orvos által végzett kezelés módját. Kódolási hibák akkor fordulnak elő, ha a követelést a biztosító társaságnak a követelésre vonatkozó rossz diagnózis vagy eljárási kóddal terhelik. A pontatlan kódolás sok negatív kimenetelhez vezethet. Rendkívül fontos, hogy az orvosi hivatal megfelelőségi rendszert alakítson ki, amely megakadályozza az orvosi kódolási követelmények megsértését.