Befolyásolja-e a kezelést?
2016 márciusában a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ (CDC) közzétette az opioidok krónikus fájdalom kezelésére az aktív rákkezelésen kívül, a palliatív ellátás és az életvégi ellátás utáni kezelését. A 90+ oldalas jelentés több lehet, mint a legtöbb beteg, vagy meg szeretné emészteni.
A címsorok elegendőek ahhoz, hogy sok krónikus fájdalombeteget aggódjanak, különösen azok, akik arra a következtetésre jutottak, hogy a fájdalomcsillapítás és az életminőség függvényében szedett gyógyszerek nehezen, ha nem lehetetlenül válnak.
Összefoglaltam az alábbi ajánlásokat, és kérdeztem a reumatológustól, Scott J. Zashin MD-től, hogy segítsen az ízületi betegeknek megérteni, hogy az iránymutatás hogyan befolyásolhatja őket.
CDC irányelvek az opioidok krónikus fájdalom kezelésére
Röviden, a CDC kijelentette, hogy a fájdalmas betegeknek olyan kezelést kell kapniuk, amely a kockázatokhoz képest a legnagyobb előnyöket nyújtja. A hosszú távú krónikus fájdalomban szenvedő betegek esetében a CDC azt mondta: "Bár az opioidok csökkentik a fájdalmat a rövid távú használat során, a klinikai bizonyítékok felülvizsgálata nem talált elegendő bizonyítékot annak megállapítására, hogy a fájdalomcsillapítás tartós-e, és hogy a funkció vagy az életminőség javul-e hosszú távú opioid Bár a fájdalomcsillapítás, a funkció és az életminőség előnyei a hosszú távú opioid krónikus fájdalom esetén bizonytalanok, a hosszú távú opioid használatával kapcsolatos kockázatok egyértelműbbek és jelentősek. " Most pedig mélyebben ássanak.
A CDC 12 ajánlást három területre csoportosította:
A krónikus fájdalom kezelésére szolgáló opioidok indításának vagy folytatásának meghatározása
1 - A nemfarmakológiai terápia és a nem opioid farmakológiai terápia előnyös a krónikus fájdalom esetén. Az orvosoknak csak akkor kell figyelembe venniük az opioid terápiát, ha a fájdalom és a funkció várható előnyei meghaladják a páciens kockázatait. Ha opioidokat használnak, azokat nem pharmacologic terápiával és nem opioid farmakológiai terápiával kell kombinálni.
2 - A krónikus fájdalom kezelésére szolgáló opioid terápia megkezdése előtt az orvosoknak kezelési célokat kell létrehozniuk minden beteg számára, ideértve a fájdalomra és a funkcióra vonatkozó realisztikus célokat, és fontolóra kell venniük, hogy az opiátterápia megszűnik, ha az előnyök nem túlsúlyozzák a kockázatokat. Az opioid terápiát csak akkor kell folytatni, ha a fájdalom és a funkció klinikailag jelentős javulást eredményez, ami meghaladja a betegek biztonságával járó kockázatokat.
3 - Az opioidterápia megkezdése és időszakos elkezdése előtt az orvosoknak meg kell beszélniük a betegekkel az ismert kockázatokról és az opioid terápia reális előnyeiről, valamint a terápia kezelésére vonatkozó beteg- és klinikai feladatokról.
Opioid kiválasztása, adagolása, időtartama, nyomon követése és abbahagyása
4 - A krónikus fájdalom opioid terápiájának elindításakor az orvosoknak azonnali felszabadulású opioidokat kell felírniuk, nem pedig kiterjesztett felszabadulású / hosszú hatású (ER / LA) opioidokat.
5 - Az opioidok indításakor az orvosoknak meg kell adniuk a legalacsonyabb hatásos dózist. Az orvosoknak körültekintően kell eljárniuk az opioidok bármilyen adagolásakor történő felszívásakor, gondosan újra kell értékelniük az egyéni előnyökre és kockázatokra vonatkozó bizonyítékot, ha a növekvő adagot ≥50 morfin milligrammérték (MME) / napra mérlegelik, és kerülni kell a dózis ≥90 MME / napra történő emelését óvatosan indokolják a dózis ≥90 MME / nap dózis titrálására vonatkozó döntést.
6 - A hosszú távú opioid használata gyakran az akut fájdalom kezelésével kezdődik. Amikor az opioidokat akut fájdalomra használják, az orvosoknak fel kell írniuk az azonnali felszabadulású opioidok legalacsonyabb hatásos dózisát, és nem kell nagyobb mennyiséget előírniuk a fájdalom várható várakozásaihoz szükséges ideig ahhoz, hogy opioidok legyenek. Általában elegendő három nap vagy annál kevesebb, míg több mint 7 nap ritkán szükséges.
7 - Az orvosoknak értékelniük kell az előnyöket és károkat (károkat, sérüléseket vagy nemkívánatos eseményeket) az 1-4. Napig tartó betegeknél az opioid terápia kezdetétől a krónikus fájdalom vagy a dózis növelése előtt. Az orvosoknak értékelniük kell a betegek folyamatos terápiájának előnyeit és káros hatásait 3 havonta, ha nem gyakrabban. Ha az előnyök nem haladják meg a folyamatos opioid terápia ártalmatlanságát, az orvosoknak más terápiára kell összpontosítaniuk, és a betegeket a kúpos opioidok kezelésére kisebb dózisú vagy kúpos és az opioidok megszüntetésére kell összpontosítaniuk.
A kockázat értékelése és az opioid használat káros hatásainak kezelése
8 - Az opiátterápia folytatása és az időszakos időszak előtt az orvosoknak értékelniük kell az opioidokkal kapcsolatos káros hatások kockázati tényezőit. A kezelési terven belül az orvosoknak stratégiákat kell tartalmazniuk a kockázat enyhítésére, beleértve a naloxon felajánlását is, amikor az opioid túladagolás kockázatát növelő tényezők, például a túladagolás története, az anyaghasználat zavarai, a magasabb opioid dózisok (≥50 MME / nap) vagy a benzodiazepin egyidejű alkalmazása.
9 - Az orvosoknak ellenőrizniük kell a páciens előzményeit a szabályozott anyagokra vonatkozó előírások alapján az állami vényköteles gyógyszer-felügyeleti program (PDMP) adatok alapján annak meghatározására, hogy a páciens olyan opioid dózisokat vagy veszélyes kombinációkat kap-e, amelyek túladagolásának magas kockázatát hordozzák. Az orvosoknak át kell gondolniuk a PDMP-adatokat, amikor opioid terápiát indítanak a krónikus fájdalomra és időszakosan a krónikus fájdalom opioid terápiája során, minden recepttől kezdve minden harmadik hónapig.
10 - Az opioidok krónikus fájdalmakra történő felírása során az orvosoknak vizelet-kábítószer-tesztet kell végezniük az opioid terápia megkezdése előtt, és legalább évente meg kell vizsgálniuk a vizelet-gyógyszertesztet az előírt gyógyszerek, valamint egyéb szabályozott vényköteles gyógyszerek és tiltott szerek értékelésére.
11 - Az orvosoknak lehetőség szerint kerülniük kell az opioid fájdalomcsillapítás és a benzodiazepinek felírását.
12 - Az orvosoknak ajánlott vagy el kell látniuk a bizonyítékokon alapuló kezelést (általában gyógyszeres kezeléssel buprenorfin vagy metadon kombinációját viselkedési terápiákkal kombinálva) opioid-kezelésben szenvedő betegek számára.
Mi az iránymutatás az arthritis betegek számára?
Kérdés: Úgy tűnik, hogy az opioidok felírására vonatkozó CDC irányelvek arra összpontosítanak, hogy mikor indítsanak opioidterápiát egy új fájdalomérzékenységi betegben. Javasolja, hogy opioidok kezelését megelőzően ne opioid kezelést végezzenek?
Dr. Zashin: Az irányelvek azt javasolják, hogy ne opioidos kezeléseket próbáljanak ki az opioidok krónikus fájdalom felírása előtt. A fájdalom nem opioid kezelései magukban foglalják, de nem kizárólag, a kognitív viselkedési terápiát, a társbetegségek kezelését (például a depressziót és az alvási apnoét), valamint olyan alternatív kezeléseket, amelyek segítik a fájdalmat, beleértve az acetaminofént , a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket , a triciklusos antidepresszánsokat, az SNRI- Cymbalta] duloxetin ) és antikonvulzív szerek (mint például a [Neurontin] gabapentin). Az opioidok megfelelőek az ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, ha fájdalomcsillapításra van szükség, és a standard kezelés az adott típusú arthritis vagy alternatív fájdalomcsillapító kezelések számára nem hasznos, vagy ellenjavallt.
Kérdés: Az iránymutatások hangsúlyozzák az opiátterápia előnyeit és kockázatait. Ez azt sugallja, hogy az egyéni betegértékelés az ellátásokhoz képest a kockázatokhoz szükséges?
Dr. Zashin: Az opioidok fájdalomkezelésének megkezdése és folyamatos kezelése szükségessé teszi az egyéni értékelést és újraértékelést a narkotikumok iránti igényük és az előírt fájdalomcsillapítás mennyiségére vonatkozóan.
Az értékelésnek felül kell vizsgálnia az opioid terápia előnyeit, valamint a terápia lehetséges mellékhatásait. Az irányelvek nem korlátozzák az orvos által előírt opioidok mennyiségét, de a krónikus fájdalom kezelésére vonatkozó krónikus fájdalom kezelésére a következő ajánlásokat teszi: Krónikus fájdalom esetén:
- Használja a legalacsonyabb hatásos dózist.
- Óvatosan értékelje, hogy az előnyök meghaladják-e a kockázatokat, különösen akkor, ha az adag napi 50 MME (morfin mg ekvivalens) vagy annál nagyobb (pl. Napi 50 mg hidrokodon [Norco] ).
- Kerülje a dózis 90 MME / napra vagy magasabbra emelését.
Továbbá a betegeknek meg kell érteniük, hogy az orvosoknak egy hónapon belül vagy még hamarabb vissza kell őket tekinteniük irodájukba az opioidok krónikus fájdalom esetén történő indításakor, és legalább minden harmadik hónapban minden opioidot szedő beteg esetében.
Kérdés: Mi kell még a betegeknek megérteniük az új irányelveket?
Dr. Zashin: Az egyéb szabályozott anyagok ellenőrzésére szolgáló vizeletvizsgálat a kezelés és az utókorlátok előtt rendelhető el, mivel a kábítószerek más szabályozott anyagokkal (pl. Benzodiazepinek) való kombinációja növelheti a szövődmények kockázatát, ideértve többek között a következőket: légzési problémák, amelyek életveszélyesek lehetnek.
Alsó vonal
A CDC kijelentette, hogy az iránymutatás a legjobb rendelkezésre álló bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tartalmaz, amelyeket a szakértői vélemény értelmez és tájékoztat. Az ajánlásokra vonatkozó klinikai tudományos bizonyítékok azonban alacsony minőségűek. A jövőbeli iránymutatások fejlesztése érdekében több kutatásra van szükség a kritikus hiányosságok felszámolásához.
A CDC szerint "Az ezen útmutató alapját képező bizonyítékok egyértelműen azt mutatják, hogy még sok mindent meg kell tanulni a hosszú távú opioid terápia hatékonyságáról, biztonságáról és gazdasági hatékonyságáról. az Országos Egészségügyi Intézmények által támogatott műhely az opioid fájdalom gyógyszereinek a krónikus fájdalom kezelésében betöltött szerepéről ", a bizonyítékok nem elégségesek minden olyan klinikai döntéshez, amelyet a szolgáltatónak az opioidok krónikus fájdalom kezelésére kell felhasználnia."
Ahogy új bizonyítékok állnak rendelkezésre, a CDC az iránymutatást újragondolja, hogy meghatározza, hol van a bizonyítékok hiányossága ahhoz, hogy az iránymutatást frissíteni lehessen. Amíg ez a kutatás nem folytatódik, a klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatásoknak a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokon és szakértői véleményen kell alapulniuk.
Ez az iránymutatás célja "javítani az orvosok és a betegek közötti kommunikációt az opiátterápia kockázatairól és előnyeiről a krónikus fájdalomra, javítani a fájdalom kezelésének biztonságát és hatékonyságát, és csökkenteni a hosszú távú opioid terápiával járó kockázatokat, beleértve az opioid-használatot , túladagolás és halál ", a CDC szerint. A CDC azt is kijelentette, hogy "elkötelezte magát az iránymutatás értékelésénél, hogy azonosítsa az ajánlások hatását a klinikusra (azaz az orvosra) és a betegek kimenetelére, mind a tervezett, mind a nem szándékolt, valamint az ajánlások felülvizsgálatát a jövőbeli frissítések során, amikor indokolt."
A végeredmény: Az irányelvek az opioidkezelés biztonságos használatának javítására és a helytelen használat eseteinek feltárására irányultak. Nem az egész fórumon tett erőfeszítés az opiátterápia felszámolására egy megfelelő betegcsoportban.
Ha krónikus fájdalommal járó opioidokat szed, kezdjen megbeszélést kezelőorvosával az egyes esetek előnyeiről és kockázatairól. Még ha a múltban is megvitattátok ezt a beszélgetést, tedd meg újra és csináld rendszeresen. A fájdalom nem statikus entitás - rosszabbodik és jobb lesz. Az opioidokról és a fájdalomról szóló kommunikáció mind az orvos, mind a beteg felelőssége.
Forrás:
CDC útmutató az opioidok krónikus fájdalom kezelésére - Egyesült Államok, 2016. MMWR. Ajánlások és jelentések. 2016. március 18. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm