Annak megértése, miért tagadják meg az orvosi igényeket a biztosítók, segíthet korlátozni az orvosi hivatal által megtagadott elutasítások számát. Az egyetlen módja annak, hogy megakadályozzák őket, hogy tisztában legyen azzal, amit ők.
1 -
Helytelen Patient Identifier InformationFontos, hogy orvosi igényeket mutasson be pontos betegazonosítókkal. Ezen lényeges információk nélkül az egészségbiztosítási terv nem tudja azonosítani a beteget a fizetés végrehajtására, vagy a követeléssel kapcsolatos információkat alkalmazni a megfelelő betegbiztosítási számlán.
A leggyakrabban előforduló hibák, amelyek a nem megfelelő betegazonosítók adatai miatt megtagadhatják a követelést:
- Az előfizető vagy a beteg neve helytelenül van tüntetve
- Az igénylőre vonatkozó előfizető vagy páciens születési ideje nem egyezik meg az egészségbiztosítási rendszer rendszeres születési dátumával
- Az előfizetői szám hiányzik a követelésből vagy érvénytelen
- Az előfizetői csoport száma hiányzik vagy érvénytelen
2 -
Lefedettség megszűntA biztosítási juttatások ellenőrzése a nyújtott szolgáltatások előtt figyelmeztetheti az orvosi rendelőt, ha a beteg biztosítási fedezete aktív vagy megszűnt. Ez lehetővé teszi, hogy több naprakész biztosítási információt kapjon, vagy azonosítsa a pácienst, mint önfizetést.
3 -
Előzetes engedélyeztetést vagy előzetes tanúsítást igényelSok olyan szolgáltatás, amely nem vészhelyzetnek számít, előzetesen engedélyt igényelhet. A legtöbb biztosítási fizető fél számára szokásos, hogy előzetes engedélyt kérjenek drága radiológiai szolgáltatásokra, például ultrahangra, CT-re és MRI-re. Bizonyos sebészeti beavatkozások és a fekvőbeteg felvételek előzetes engedélyezést is igényelhetnek.
Az előzetes engedélyezést igénylő betegeknek nyújtott szolgáltatásokat valószínűleg a biztosító elutasítja. A szolgáltatásokat nem tagadják meg, ha a nyújtott szolgáltatásokat orvosi vészhelyzetnek tekintik. A szolgáltató megkísérelheti a? Retro-engedély megszerzését 24-72 órán belül a szolgáltatások kézhezvételétıl függıen a biztosítási díjazókra vonatkozó iránymutatásoktól függıen.
4 -
Kizárt vagy nem fedezett szolgáltatásokA kizárások vagy a nem fedezett szolgáltatások olyan orvosi irodai szolgáltatásokra utalnak, amelyek kizárásra kerülnek a beteg egészségbiztosítási fedezetéből. A betegeknek 100 százalékot kell fizetniük ezekért a szolgáltatásokért.
Ez egy másik ok, amiért fontos, hogy kapcsolatba lépjenek a betegbiztosítással, mielőtt szolgáltatásokat nyújtanak. Nem megfelelő ügyfélszolgálat számlázni egy beteg számára a nem fedezett díjak nélkül anélkül, hogy tudatában van annak, hogy felelősek a díjakért az eljárásuk előtt.
5 -
Orvosi rekordok kéréseNéhány egészségbiztosítási terv kérheti az orvosi nyilvántartást, ha a követelés további dokumentációt igényel a követelés elbírálása érdekében. Az orvosi nyilvántartás többek között a következőket tartalmazza:
- Betegtájékoztató
- A beteg fizikai jelentései
- Az orvos konzultációs jelentései
- Patient discharge összefoglalók
- Radiológiai jelentések
- Operatív jelentések
6 -
Az előnyök koordinálásaA haszonmegtagadások koordinálása magában foglalhatja a következőket:
- Az egyéb biztosítás elsődleges
- Hiányzó EOB ( előnyök becslése )
- A tag nem frissítette a biztosítót más biztosítási adatokkal
Az ellátások koordinálása olyan kifejezés, amelyet akkor használnak, amikor a betegnek két vagy több egészségbiztosítási terve van. Bizonyos szabályok vonatkoznak annak meghatározására, hogy melyik egészségbiztosítási terv fizeti az elsődleges, a másodlagos vagy a felsőoktatást. Számos iránymutatás határozza meg, hogy az orvosi hivatal milyen sorrendben számoljon ki minden egészségbiztosítási tervről.
7 -
Bill felelősség CarrierHa a követelést auto- vagy munkahelyi balesetben kódolták, egyes fuvarozók megtagadják a fizetést, amíg az autóbiztosítást vagy a munkavállaló kompenzációs szállítóját nem számlázzák.
A balesetekkel kapcsolatos szolgáltatások esetében a következő felelősségbiztosítást mindig elsődlegesnek kell benyújtani:
- Gépjármű vagy Autóbiztosítás, beleértve a hibát, a szabályzatot vagy a Med Pay szolgáltatást
- Munkavállalói kártérítési biztosítás
- Otthoni tulajdonosi biztosítás
- Zavarmentes biztosítás
- Üzleti felelősségbiztosítás
8 -
Hiányzó vagy Érvénytelen CPT vagy HCPCS kódokAnnak érdekében, hogy az orvosi igények megfelelően feldolgozhassanak, léteznek szabványkódok a szolgáltatások és eljárások azonosítására. Ezt a kódolási rendszert az Egészségügyi közös eljáráskódrendszer (HCPCS és kifejezett "hicks pickles") nevezik.
Győződjön meg róla, hogy az orvosi kódolók naprakészek maradnak a HCPCS kódokon. A HCPCS-kódok módosításait rendszeresen frissítik az új eljárások és az aktuális kódok felülvizsgált vagy eldobható új kódjai miatt.
9 -
Időben történő benyújtásLegyen tudatában az egyes biztosítási fuvarozók határidőre történő benyújtásának határidejéhez. Néhány példa az időben történő bejelentési határidőre:
- United Health Care: Az időben történő bejelentési határértékeket a szolgáltatói megállapodás határozza meg
- Cigna: Kivéve az állami vagy más kivételeket -
- A résztvevő egészségügyi szolgáltatóknak három (3) hónapja van (90 nap) a szolgáltatás időpontját követően.
- A hálózaton kívüli szolgáltatóknak hat (6) hónap (180 nap) van a szolgáltatás napjától számítva.
- Aetna: Kivéve az állami vagy más kivételeket -
- Az orvosoknak a kézbesítéstől számított 90 napig fizetési kérelmet kell benyújtaniuk.
- A kórházak a szolgáltatás napjától számított egy évig fizetési kérelmet nyújtanak be.
- TRICARE: A követelést a szolgáltatás napjától számított egy éven belül kell benyújtani.
10 -
Nincs hivatkozás a fájlraNéhány eljárás megköveteli, hogy a páciens a családtagja elé terjesszen egy beterjesztést a szolgáltatás nyújtása előtt.