A pontos igény több összetevőtől függ. Az éves kódolási változások naprakészen tartása, a szabványos kódolási irányelvek és a részletes betegrekordok megtartása egyszerű módszerek annak biztosítására, hogy az orvosi követelések pontosak legyenek.
A Medicare követelések kódolása egyedülálló követelményrendszert tartalmaz, amelyet a szolgáltatók hivatkozhatnak a kódolással kapcsolatos elutasítások vagy helytelen fizetések megakadályozására.
Ez a kódolási követelménykészlet a NCCI vagy a CCI politikája a Medicare szolgáltatásainak.
A Nemzeti Korrekt kódolási kezdeményezést (NCCI) a Medicare és Medicaid Services (CMS) Központjai fejlesztették ki, hogy megakadályozzák a nem megfelelő Medicare kifizetéseket a kódolási hibák miatt.
Háromféle NCCI-szerkesztés létezik:
- Eljárás-procedúra-szerkesztés
- Medikusan valószínűtlen szerkesztések
- Kiegészítő kód szerkesztése
A CMS szerint az NCCI kódolási politikáit a különböző kódolási politikák kombinációján alapulnak, beleértve:
- A jelenlegi eljárási terminológia (CPT) kézikönyv az American Medical Association (AMA)
- Helyi és nemzeti Medicare politikák
- A nemzeti társadalmak irányelvei
- Szabványos orvosi gyakorlat
- Az aktuális kódolási gyakorlatok
A CMS weboldal számos erőforrást biztosít a szolgáltatók számára, hogy pontosan és következetesen kódolják az orvosi igényeket.
- Országos helyes kódolási kezdeményezés politika kézikönyv a Medicare szolgáltatásokhoz
- NCCI szerkesztések, amelyeket a gyakorló igényekhez használnak
- Az ambuláns kórházi kórházi igényekhez használt NCCI-szerkesztések az Ambuláns Kódexszerkesztőben (OCE)
- NCCI Gyakran Ismételt Kérdések (GYIK)
- MUE Áttekintés
- MUE Gyakran Ismételt Kérdések (GYIK)
- HCPCS / CPT kódok közzétett MUE értékekkel a Practitioner / DME Supplier MUE táblázatban
- HCPCS / CPT kódok közzétett MUE értékekkel a Hospital Outpatient Services MUE táblázatban
- HCPCS / CPT kódok közzétett MUE értékekkel a Tartós Orvosi Berendezések (DME) Szállítói Szolgáltatások MUE táblázatban
- A jelenlegi negyedéves változat-módosítások az NCCI-szerkesztésekhez és a közzétett MUE-khez
- Medicare Learning Network kiadvány: "Medicare Claim Review Programok: MR, NCCI szerkesztések, MUE, CERT és helyreállítási audit program"
- Medicare Learning Network kiadvány: "Hogyan használjuk a nemzeti helyes kódolási kezdeményezést (NCCI) eszközöket"
NCCI: Eljárás-feldolgozás
Az NCCI eljárás-procedúra-szerkesztések mind CPT, mind HCPCS eljáráskódokra vonatkoznak.
A CPT kódok általános eljárási kódok, amelyeket az Amerikai Orvosi Szövetség 1966-ban fejlesztett ki és védett. Ezek egy öt karakteres alfanumerikus kódrendszer, amely egy szabványosított módszerrel leírja az orvosi, sebészeti és diagnosztikai szolgáltatásokat.
HCPCS vagy az Egészségügyi közös rendszerkódolási rendszer I. és II. Az I. szint CPT kódokból áll, a II. Szint pedig alfanumerikus kódokat tartalmaz, amelyek azonosítják azokat a termékeket, árukat és szolgáltatásokat, amelyek nem szerepelnek a CPT kódokban, ha az orvos irodáján kívül használják őket.
Az NCCI eljárás-feldolgozással történő szerkesztése megakadályozza a bejelentés és a szolgáltatások kifizetését, amelyeket nem kell a követelésen számlázni. Az NCCI-szerkesztések a CMS honlapján található négy táblázatban találhatók.
Ezek a táblázatok referenciaként szolgálnak a kórházak és az orvosok számára azon kódkészletek azonosítására, amelyeket nem lehet ugyanazon követelésen benyújtani, vagy kölcsönösen kizárják egymást. Ha a követelés mindkét kóddal rendelkezik, akkor két lehetőség merül fel:
- Attól függően, hogy a kód szerepel-e a táblázat 1. vagy 2. oszlopában, a 2. oszlop kódja megtagadja. Példa: A szolgáltató nem jelenthet egyoldali diagnosztikai mammográfiát kétoldalú diagnosztikai mammográfiával. Az egyoldalú diagnosztikai mammográfia nem jogosult a fizetésre.
- Ha a táblázat azt jelzi, hogy van klinikailag megfelelő módosító, és a módosítót használják, mindkét oszlop jogosult. Példa: Használja az 59-es módosítót a másodlagos, kiegészítő vagy kisebb eljárással az 1. oszlop vagy a 2. oszlop szerint.
NCCI: Medically Unlikely Edits
Az NCCI orvosilag valószínűtlen módosítások (MUE) szintén vonatkoznak a CPT és a HCPCS kódokra.
Míg az eljárási procedúrák módosítása megakadályozza az olyan eljárások kifizetését, amelyeket nem szabad együtt jelenteni orvosi követelésekkel szemben, a MUE-k megakadályozzák a nem megfelelő mértékű egységek kifizetését egyetlen eljáráshoz.
Bizonyos eljárásoknak maximális száma van, amelyet ugyanazon a Medicare-betegen (kedvezményezetten) ugyanazon a napon kell bejelenteni ugyanazon szolgáltatónál. Például egy vénautomata kódot csak egyszer kell jelenteni kérelmenként, vagy megtagadja.
Azonban az orvosokat és a kórházakat arra biztatják, hogy csak a CPT- és HCPCS-kódok számára engedélyezzék a maximálisan engedélyezett egységek számát, meg kell követniük a megfelelésre vonatkozó iránymutatásokat is.
- Kerülje el a szétválasztási eljárásokat. Néhány szolgáltatás mindent magába foglal. A szétválasztás az egyes eljárásokra vonatkozó számlázási műveleteket jelenti, amelyeket általában egyetlen díjként számolnak fel. Például egy szolgáltató számlákat két egyoldalú szűrés mammográfra, ahelyett, hogy számlázni kellett volna az 1 kétoldalú szűrő mammográfiára.
- Kerülje az up-kódolási eljárásokat. A magasabb visszatérítési ráta felszámolásához vagy a magasabb visszatérítési ráta igénybevételéhez végrehajtott szolgáltatás vagy eljárás mértéke tévesen jelentkezik. Az up-kódolás akkor is megtörténik, amikor a nyújtott szolgáltatás nem tartozik a Medicare fedezetéig, de a szolgáltató a helyén fedett szolgáltatást számláz.
NCCI: Kiegészítő kód szerkesztések
Az NCCI kiegészítő kód szerkesztése megakadályozza a kiegészítő kódok kifizetését, amelyek az elsődleges CPT és HCPCS kódok részét képezik.
Az elsődleges eljárásban szereplő kiegészítő kódok nem jelentenek külön jelentést, ezért nem jogosultak fizetésre. Azonban vannak olyan kiegészítő kódok, amelyek kiegészítik az elsődleges eljárást, amely jogosult a fizetésre.
A CPT kézikönyv azonosítja és rendelkezik a legtöbb kiegészítõ kóddal kapcsolatosan. Olyan eljárások esetében, amelyeknek speciális primer kódjuk van, a kiegészítő kódot nem kell kiegészítő kódként jelenteni.