A májbetegség szövődményei veseelégtelenséget okozhatnak
Áttekintés
Az emberi szervek nem teljesítik felelősségüket elszigetelten. Kapcsolatba kerülnek egymással. Ezek egymástól függnek. Egy szerv funkciójának megértése megköveteli, hogy megértsük a többi szerv szerepét is. Az emberi test olyan, mint egy nagyon bonyolult zenekar. Ha csak hallgatnád az egyes zenészeket, akkor nem értékelheted a szimfóniát.
Miután megértettük ezt a fontos koncepciót, könnyebben felmérjük, hogy az egyik szerv funkciójának problémái hátrányosan befolyásolhatják a másikikat.
A hepatitis szindróma (HRS) definíciója
Amint a kifejezés azt sugallja, a "hepato" szó a májra vonatkozik, míg a "vese" a vesére utal. Ezért a hepatorenális szindróma olyan állapotot jelent, amelyben a májbetegség vesebetegséghez vagy szélsőséges esetekben, teljes veseelégtelenséghez vezet .
De miért kell tudnunk a hepatorenalis szindrómáról? A májbetegség egy meglehetősen közös entitás (gondolom a hepatitis B vagy C, alkohol, stb.). És a májbetegség univerzumában a hepatorenális szindróma nem ritka állapot. Az Ifact egy statisztika szerint a cirrhosisos betegek (sebhelyes, zsugorodott máj) és aszcitisz (a hasmenés felhalmozódása előrehaladott májbetegségben szenvedő betegek 40% -a) 5 év alatt hepatónális szindrómát alakít ki.
Rizikó faktor
A hepatorenalis szindróma iniciáló tényezője mindig valamiféle májbetegség.
Ez minden lehet a hepatitis (a vírusoktól, mint például a hepatitis B vagy C, gyógyszerek, autoimmun betegségek stb.), A máj tumorai, a cirrhosis vagy a májműködés gyors csökkenése miatt leginkább rettegett májbetegség, az úgynevezett fulmináns májelégtelenség. Mindezek a körülmények vesebetegséget és veseelégtelenséget okozhatnak a súlyosság különböző szintjeinél a hepatónális betegben.
Van azonban néhány egyértelműen azonosított és specifikus kockázati tényező, amely jelentősen növeli a veseelégtelenség kialakulásának esélyét a májbetegség miatt.
- A hasi üreg fertőzése (ami néha cirrózisban fordul elő), spontán bakteriális peritonitis (SBP)
- A bélben való vérzés, amely gyakori a cirrhosisban szenvedő betegeknél, amelyek például a nyelőcsőbe nyúlnak (nyelőcső varices)
A cirrhosisban és folyadékterhelésben szenvedő betegeknek adott vizes tabletták (diuretikumok, mint a furoszemid vagy a spironolakton) nem keltik a hepatorenalis szindrómát (bár más módon is károsíthatják a veséket).
Betegség Progresszió
A vesefunkcióval járó májbetegségek mechanizmusait úgy vélik, hogy összefüggésbe hozhatóak a vérellátás "elterelésével" a vesék és a hasüregek többi részében (úgynevezett " splanchnikus keringés ").
Az egyik legfontosabb tényező, amely meghatározza a vérellátást bármely szerv számára, az az ellenállás, amelyet az adott szervhez vezető vér fordul elő. Ezért a fizika törvényei alapján, annál keskenyebb a véredény, annál nagyobb a rezisztencia , amit a vér áramlásához vezetne .
Például képzeljük el, hogy két különböző kerti tömlőt próbálnak szivattyúzni egyenlő mennyiségű nyomás alkalmazásával (amelyet az emberi testben a szív termel).
Ha mindkét tömlõnek ugyanolyan méretû / kaliberû lumenje volt, akkor egyenértékû mennyiségû vizet várnának el. Nos, mi történne akkor, ha az egyik ilyen tömlõk sokkal szélesebbek lennének (nagyobb kaliberûek), mint a másik? Nos, több víz előnyösen áramlik a táguló tömlőn, mivel kevésbé ellenáll a víz ott.
Hasonlóképpen, a hepatorenalis szindróma esetében a hasi splanchnikus vérkeringésben lévő bizonyos erek szélesedése (dilatációja) a vértől elválasztja a vért (amelynek vérerei szűkülnek). Bár ez nem feltétlenül különálló lineáris lépésekben megy végbe, a megértés érdekében itt is tudjuk ezt feltérképezni:
- 1. lépés: A kezdeti indukció egy úgynevezett portal hypertensio (a vérnyomás emelkedése bizonyos vénákban, amelyek a gyomorból, a lépből, a hasnyálmirigyből, a belekben levő vért elvesztik), ami gyakori a fejlett májbetegségben szenvedőknél. Ez megváltoztatja a véráramlást a hasi szervek vérkeringésében a splanchnikus erek tágításával, a " nitrogén-oxid " nevű vegyi anyag előállítása miatt. Ezt maga az erek termelik, és ugyanaz a vegyi anyag, amellyel a tudósok olyan gyógyszereket hoztak létre, mint a Viagra.
- 2. lépés - Amíg a fenti vérerek dilatálódnak (és így előnyösebben több vér jut át rajta keresztül), vannak olyan véredények a vesékben, amelyek összehúzódni kezdenek (ezzel csökkentve vérellátását). A részletes mechanizmusok e cikk hatálya alá tartoznak, de úgy gondolják, hogy összefüggésben áll az úgynevezett renin-angiotenzin rendszer aktiválásával.
Ezek a véráramlási változások aztán csúcsosodnak ki, és viszonylag gyors csökkenést okoznak a veseműködésben.
Diagnózis
A hepatorenalis szindróma diagnosztizálása nem egyszerű vérvizsgálat. Általában az orvosok a kirekesztés diagnózisát hívják. Más szóval, általában egy olyan májbeteg beteg klinikai bemutatását vizsgáljuk, amely egyébként megmagyarázhatatlan veseelégtelenséggel jár. A diagnózis előfeltétele az lenne, hogy az orvosnak ki kell zárnia azt, hogy a veseelégtelenség nem okoz más okot (kiszáradás, olyan gyógyszerek hatása, amelyek veszélyeztethetik a vese, mint például a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, a hepatitis B vagy C vírusok immunválaszt, autoimmun betegség, elzáródás, stb.). Miután ezt a feltételt teljesítettük, a vesefunkció csökkenésével ellenőrizzük bizonyos klinikai jellemzők és tesztek vizsgálatával:
- A kreatininszint emelkedése a vérben, amely a vesék szűrési sebességének (GFR) csökkenéséhez kapcsolódik,
- A vizelet kimenetének csökkenése
- A vizelet alacsony nátriumtartalma
- Vese ultrahang, amely nem feltétlenül mutat semmit, de kizárhatja a veseelégtelenség egyéb okait olyan betegeknél, akiknek vélhetően hepatorenális szindrómát
- Vér vagy fehérje vizeletben történő tesztelése. A hiányzó / minimális szintek támogatják a hepatorenalis szindróma diagnózisát
- A terápiára adott válaszokat retrospektív "helyettesítő tesztként" is használják a diagnózishoz. Más szavakkal, ha a vesefunkció jelentősen javul a "hidratáció" után (amely magában foglalhatja az intravénás folyadék adagolását vagy az albumin fehérjeinjekcióját), akkor kevésbé valószínű, hogy hepatorenális szindróma. Tény, hogy ezekkel a konzervatív terápiákkal szembeni ellenállás általában gyanakodni fog a hepatorenális szindrómáról
Szeretném hangsúlyozni, hogy a veseelégtelenség diagnosztizálása még mindig nem feltétlenül jelentkezik a fejlett májbetegségben vagy cirrhosisban szenvedő betegeknél. Ez azért van, mert a leggyakoribb teszt, amelyről a veseműködés függvényében függünk, a szérum kreatinin szintje, nem feltétlenül emeli túl magasra a cirrhosisos betegeket. Ezért a szérum kreatininszint vizsgálata félrevezeti a diagnosztikát, mivel ez a veseelégtelenség súlyosságának alulbecsléséhez vezet. Ezért más tesztek, például 24 órás vizelet-kreatinin clearance szükségesek lehetnek a veseelégtelenség szintjének fenntartásához vagy megcáfolásához.
típusai
Miután a diagnózist a fenti kritériumok alapján igazolták, az orvosok a hepatorenális szindrómát I. vagy II. A különbség a betegség súlyossága és folyamata. Az I. típus a súlyosabb, a vesefunkció gyors és mély (kevesebb mint 50% -kal) csökkenése a 2 hétnél rövidebb idő alatt.
Kezelés
Most, hogy megértjük, hogy a hepatorenális szindrómát májbetegség váltja fel (portális hipertónia a provokátor), könnyű felismerni, hogy miért fontos a májbetegség kezelése és a kezelés egyik legfontosabb szempontja. Sajnos ez nem mindig lehetséges. Valójában létezhetnek olyan entitások, amelyeknél nincs kezelés, vagy mint a fulmináns májelégtelenség esetén, ahol a kezelés (a májszedés kivételével) még csak nem is működik. Végül ott van az idő tényezője. Különösen az I. típusú HRS-ben. Ezért, bár a májbetegség kezelhető lehet, lehet, hogy nem lehet várni a kezelésre olyan betegen, aki gyorsan veseelégtelen. Ebben az esetben gyógyszerek és dialízis válik szükségessé . Íme néhány választási lehetőség:
- Az elmúlt években jó bizonyíték volt a terlipressin nevű új gyógyszer szerepéről. Sajnos, az Egyesült Államokban nem áll rendelkezésre azonnal, bár alkalmazása a világ legtöbb részén a hepatorenalis szindróma kezelésére ajánlott. Amit itt kapunk, vagy egy gyógyszer, amelyet norepinefrinnek neveznek (egy közös gyógyszer az ICU-ban, hogy vérnyomást fejtsen ki a túlzottan alacsony vérnyomáscsökkentőkkel rendelkezőknél), valamint egy "koktélkezelési rendszert", amely 3 gyógyszert, az octreotid, a midodrine és az albumin (a vérben jelen lévő fő fehérje).
- Ha ezek a gyógyszerek nem működnek, akkor a TIPS (transzjugularis intrahepaticus portosystemic shunt) beavatkozási eljárás előnyös lehet, bár ez saját problémáival jön.
- Végül, ha minden meghibásodik, és a vesék nem térnek vissza, a dialízisre "hídterápiára" szükség lehet, amíg a májbetegség véglegesen meg nem oldható.
Általában, ha a fent leírt gyógyszerek két héten belül nem működnek, a kezelést hiábavalónak tekintik, és a halálozás kockázata drasztikusan megnő.
Megelőzés
Attól függ. Ha a páciensnek ismert májbetegsége van olyan komplikációkkal, amelyek a hepatorenális szindróma magas kockázatú betegekről szóló szakaszában leírtak szerint ismertek, bizonyos megelőző terápiák működhetnek. Például a cirrózisban és a hasüregben lévő folyadékok (ascitesek) esetében a norfloxacin nevű antibiotikum előnyös lehet. A betegek is részesülhetnek az albumin intravénás pótlásában.
> Források:
> A hepatorenalis szindróma incidenciája, prediktív tényezői és prognosztizálása cirrhosisban ascitesekkel. Gines et al. Gastroenterology. 1993, 105 (1): 229-36.
> Terlipressin a hepatorenalis szindrómában: bizonyítékok a jelen jelzésekhez. Rajekar és munkatársai: Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
> A spontán bakteriális peritonitis elsődleges profilaxisa késlelteti a hepatorenális szindrómát és javítja a cirrhosisban való túlélést. Fernández J. Gastroenterology. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3.