A fogyasztók több milliárd dollárt kaptak az MLR-ben
A 2010-ben elfogadott Megfizethető ápolásról szóló törvény sokat változott az egészségbiztosításra vonatkozó előírásokban. Az egyik ilyen változás egy olyan szabály volt, amely meghatározza a biztosítási vállalkozások által a beiratkozók orvosi költségeire fordított díjak százalékos arányát, szemben az adminisztratív költségekkel.
Az ACA elıtt a biztosító társaságok meghatározták saját iránymutatásukat.
Az állami biztosítási biztosok megvizsgálják a biztosítók javaslatát, bár a felülvizsgálati folyamat nem mindig volt szilárd. És ha a biztosítónak különösen magas adminisztratív költségei vannak, a szabályozók vagy a fogyasztók számára nem volt sok lehetőség.
Az ACA azonban orvosi veszteségi arányt (MLR) írt elő, amely meghatározza a biztosítók által adminisztratív költségekkel járó díjak maximális százalékát. A nagyvállalati piacon a biztosítóknak a biztosítási díjak legalább 85% -át kell költeniük az egészségügyi költségekre és az egészségügyi ellátás minőségének javítására . Az egyéni és a kiscsoportos piacokon a küszöbérték 80%. Így a biztosítók legfeljebb 15 vagy 20 százalékos kiadási bevételt terhelhetnek az adminisztratív költségekre (attól függően, hogy a tervet a nagy csoportok piacán vagy az egyéni és kis csoportok piacán értékesítik-e), valamint a prémium dollár többi részét, amelyet a biztosító a gyűjtéseket orvosi követelésekre és olyan dolgokra kell fordítani, amelyek javítják a betegek egészségügyi ellátását.
A "nagy csoport" általában olyan biztosítási kötvényekre utal, amelyeket több mint 50 alkalmazottat foglalkoztatnak. De Kaliforniában, Coloradoban, New Yorkban és Vermontban nagy csoportterveket adnak el több mint 100 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatóknak, mivel ezen államok kiscsoportos piaca a legfeljebb 100 alkalmazottal rendelkező munkáltatót foglalja magában.
Mi volt a biztosító MLR-jei az ACA előtt?
Az ACA MLR-szabályai 2011-ben léptek életbe. Ettől kezdve a biztosítók majdnem kétharmada ténylegesen már tagjai díjainak többségét fizette az orvosi követelésekre, de nem létezett olyan mechanizmus, amely a " t.
És ez jelentősen változott az egyik piacról a másikra. A kormányzati elszámoltathatósági hivatal elemzése szerint a nagy csoportbiztosítók 77 százaléka és a kiscsoportos biztosítók 70 százaléka már 2010-ben (hatályba lépése előtt) teljesítette az új MLR iránymutatásokat, de az egyes piaci biztosítók mindössze 43 százaléka 80 százalékot költött az orvosi költségek idei díjbevételéből. A CMS adatai szerint 2010-ben az egyéni piacbiztosítással rendelkező emberek 45% -át olyan tervek fedezik, amelyek az adminisztratív költségekkel kapcsolatos díjbevétel legalább 25% -át költik.
Fontos megjegyezni, hogy az amerikaiak mindössze 7 százaléka rendelkezik lefedettséggel az egyes piacokon, míg 49 százalékuk van a munkáltató által támogatott piacon, beleértve a nagy és a kis munkáltatókat.
Az igazgatási költségek mindig alacsonyabbak voltak, amikor a biztosító minden egyes terv vásárlásával több életet fedezhet.
Ezért az MLR követelmények szigorúbbak a nagy csoportos biztosítóknál, mint a kis csoportok és az egyes piaci biztosítók számára.
Hogyan hajtják végre az MLR szabályok?
Az ACA MLR-szabályai az összes, teljesen biztosított tervre vonatkoznak az egyéni, kis csoportok és a nagy csoportok piacán, beleértve a nagymama és a nagymamájú terveket. De ez nem vonatkozik az önbiztos tervekre (minél nagyobb a munkáltató, annál valószínűbb, hogy önbiztosítják, nem pedig az alkalmazottaik számára a lefedettség megvásárlását, a munkáltatók által támogatott munkavállalók 61 százaléka az önbiztos tervek).
A biztosítók minden év július 31-ig jelentést tesznek a CMS-nek az előző évre vonatkozó bevételi és ráfordítási adatokkal.
A biztosítók úgy tekintik, hogy teljesítették az MLR követelményeit, ha az orvosi ellátás és a minőségi javulás legalább 85% -át, az orvosi ellátással és a minőségi javítással kapcsolatos kis csoportos és egyedi piaci díjak 80% -át fordították.
Azok a biztosítók, akik nem felelnek meg ezeknek a céloknak, kötelesek az engedményeket a kötvénytulajdonosoknak megküldeni, és lényegében megtérítik azokat a túl magas összegű díjak összegére. Az MLR követelményei 2011-ben lépnek hatályba, és az első visszatérítési ellenőrzéseket 2012-ben küldték el. 2014 óta a visszatérítési összegek a biztosító hároméves átlagos MLR-jén alapulnak, nem pedig csak az előző évi MLR-ről.
A HHS pénzbírságot szabhat ki azon biztosítókra, akik nem jelentik az MLR-adatokat, vagy nem felelnek meg a visszatérítési követelményeknek.
Ki kapja meg az árengedményeket?
2017-ben körülbelül 3,9 millió ember kapott MLR-árengedményt, akár közvetlenül a biztosítótársaságoktól, akár a munkáltatóktól. Ez csak az USA lakosságának mintegy 1,2 százaléka, így a legtöbb ember nem kap MLR árengedményt. Természetesen az ACA MLR szabályai csak a teljesen biztosított munkáltató által támogatott tervekre és egyedi piaci tervekre vonatkoznak. Nem vonatkoznak az önbiztosított csoporttervekre, illetve a Medicare és a Medicaidre, amelyek a népesség nagy részét fedik le (de vannak külön MLR szabályok a Medicare Advantage és a D rész terveihez, valamint a Medicaid által kezelt gondozási tervekhez ).
De még az ACA MLR-szabályainak hatálya alá tartozó egészségügyi tervek között is, a legtöbbjük megfelel, és nem kell visszatérítési ellenőrzéseket küldenie. És a megfelelés idővel javult. Az egyéni piaci egészségügyi lefedettségűek 95 százaléka olyan tervek fedezésére készült, amelyek megfelelnek az MLR követelményeinek 2016-ban (szemben a 2011-es tagok csak 62 százalékával). A nagy csoportok piacán a regisztrálók 96 százaléka olyan terveket tervezett, amelyek 2016-ban találkoztak az MLR szabályokkal, és a kiscsoportos piacon a beiratkozók 90 százaléka 2016-ban az MLR-nek megfelelő tervek hatálya alá tartozott.
Az MLR-kedvezmények minden egyes piaci szegmensen (nagy csoport, egyéni / kis csoport) tartozó biztosító teljes üzleti blokkján alapulnak. Tehát nem számít, hogy az Ön biztosítási díjainak hány százaléka fordult orvosi költségeire, vagy hogy a munkaadói csoport összesített díjainak hány százalékát a csoport összes egészségügyi költségeire fordították. Ami számít, az összes, ha a biztosító tagjai díjait összevonják, és összevetik a teljes összeggel, amelyet a biztosító orvosi költségekre és minőségfejlesztésre fordított.
Nyilvánvaló, hogy az MLR-t nem egyéni szinten kellene vizsgálni, hiszen az egész évben egészségesnek tartott személy csak néhány száz dollárt követelhet, szemben a néhány ezer dollár díjaival, míg egy nagyon beteg beteg több millió dollárnyi követelésben lehet, szemben az ugyanazon a néhány ezer dollár díjal. Az egész biztosítási pont az, hogy mindenkinek a kockázatát összegyűjtsük egy nagy lakosság körében, így az MLR szabályok is működnek.
Az egyedi piacon az MLR-követelményeknek nem megfelelő biztosítók egyszerűen csak az engedményes ellenőrzéseket küldenék minden egyes kötvénytulajdonosnak. De a munkaadó által támogatott piacon (nagy csoport és kis csoport) a biztosító az engedmény ellenőrzését a munkáltatónak küldi. Innentől kezdve a munkáltató eljuttathatja a pénzt a regisztrálóknak, vagy felhasználhatja a visszatérítést a jövőbeni díjak csökkentése vagy a munkavállalók számára nyújtott előnyök javítása érdekében.
Az MLR-kedvezmények általában nem adóztak, de vannak olyan helyzetek is, amelyekben vannak (beleértve azokat az eseteket is, amikor az önálló vállalkozói nyilvántartók levonják az adóbevallásuk után járó díjaikat). Az IRS magyarázza az MLR-visszatérítések adóztathatóságát itt, több példaképpel.
Mennyibe kerülnek a kedvezmények?
A teljes árengedmények jóval magasabbak 2011-re, mint a következő években, miután a biztosítók megszokták az új szabályokat. A CMS minden évben közzéteszi az összes visszatérítés összegét és átlagárát a háztartások minden egyes kedvezményezett országában. Az első hat évben az MLR-kedvezmények körülbelül 3,24 milliárd dollárt adtak vissza a fogyasztóknak:
- 2011-re 1,1 milliárd dollár (2012-ben felajánlott kedvezmények)
- 504 millió dollár 2012-ben (2013-ban az árengedmények)
- 2013. évi 333 millió dollár (2014-ben leadott visszatérítések)
- 2014-ben 469 millió dollár (2015-ben az árengedmények száma)
- 2015-ben 397 millió dollár (visszatérítések 2016-ban)
- 2017-ben 447 millió dollár (2017-ben a visszatérítések összege )
2017-ben az átlagos személy, aki MLR-visszatérítést kapott, 113 dollárt kapott, de jelentősen változott egyik államról a másikra. A kaliforniai emberek, akik kaptak kedvezményeket kapott átlagosan $ 599, míg az emberek 11 országban nem kap semmilyen árengedményt egyáltalán, mert az összes biztosító ezen államok megfelelnek az MLR követelményeknek.
A biztosítók évente több hónapot töltenek el, meghatározva, hogy milyen díjakat kell az elkövetkező évre vonatkozniuk, és a javasolt díjakat az állami és szövetségi biztosításmatematikusok kettős ellenőrzéssel látják el. Az egészségre vonatkozó állítások azonban egyik évről a másikra jelentősen ingadozhatnak, és a biztosítók által alkalmazott előrejelzések nem mindig pontosak. Így az MLR-kedvezmények visszautasításként szolgálnak, amennyiben a biztosítók végül nem igényelnek 80% -ot (vagyis a nagyvállalati csoport 85% -át) az orvosi költségekre és a minőségi javításokra fordított díjakat.
Például 2017-ben, amikor a biztosítók 2018-ra állapították meg az egyéni piacra vonatkozó kamatlábakat, jelentős bizonytalanság állt fenn abban a tekintetben, hogy a Trump Administration továbbra is szövetségi finanszírozást nyújt-e a költségmegosztás csökkentésére (CSR). Végül az adminisztráció megszüntette ezt a finanszírozást, de ez a döntés csak néhány héttel a nyitott beiratkozás megkezdése előtt jött létre, és a legtöbb államban már megállapították a díjakat. A biztosítók sok esetben megkísértették, hogy korrigálják az adókulcsokat a beiratkozás megkezdésének napjaiban, de sok állam már azt tanácsolta a biztosítóknak, hogy alapulhassák az arányukat azzal a feltételezéssel, hogy a CSR finanszírozása megszűnik, alacsonyabb tartalékráta esetén, ha ez nem végül nem ez a helyzet.
De Louisianában a szabályozók 2017 szeptemberében (egy hónappal a szövetségi kormány megszüntette a CSR-finanszírozás megszüntetése előtt) azt állapította meg, hogy az állami biztosítók az abból a feltételezésből eredtek, hogy a CSR-finanszírozás megszűnik, és nem állt rendelkezésre biztonsági terv a ezek a díjak, ha a szövetségi kormány úgy döntött, hogy továbbra is biztosítja a CSR-finanszírozást a biztosítóknak. Ehelyett az állam egyértelművé tette, hogy az MLR-szabályokat később rendezni fogják, a regisztrálók pedig 2019-től kezdődően kedvezményeket kapnak, ha kettős finanszírozást kaptak a CSR-hez (magasabb biztosítási díjak és közvetlen szövetségi finanszírozás révén).
Végül ez nem történt meg, mivel a CSR-finanszírozás valóban megszűnt. De Louisiana megközelítése a helyzetnek egy példa arra, hogy az MLR-szabályok hogyan használhatók annak biztosítására, hogy a fogyasztók végső soron védelmet kapjanak olyan helyzetekben, amikor bizonytalan, hogy a követelések hogyan fognak összehasonlítani a prémium bevételekkel.
Hogyan lehetne a demokratikus egészségügyi reform reformja az MLR szabályokat megváltoztatni?
2018 márciusában Elizabeth Warren szenátor (D, Massachusetts) bevezette a fogyasztóvédelmi egészségbiztosításról szóló törvényt , amelynek célja a fogyasztók egészségbiztosításának stabilizálása és védelme. A törvény első része arra szólít fel, hogy az egyéni és a kiscsoportos piacra vonatkozó MLR-követelmények 85% -ra emelkedjenek, és összhangba hozza őket a jelenlegi nagyvállalati követelményekkel.
Ezt a jogszabályt számos fontos prominens szenátus-demokraták támogatják, köztük Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) és Kirsten Gillibrand (New York). De valószínűtlen, hogy a Kongresszuson csak akkor nyúlnak vissza, ha és amikor a demokratáknak többsége van.
Tehát jelenleg a jelenlegi MLR szabályok valószínűleg a helyén maradnak. A fogyasztói egészségbiztosításról szóló törvény azonban útitervként szolgál, ahol a demokraták szeretnének menni, ha visszanyerik a többséget, így lehetséges, hogy a jövő években szigorúbb korlátozásokat láthatunk a biztosítókra. Nyilvánvaló, hogy sok biztosító, különösen az egyes piacokon, MLR-je jóval meghaladta a 80 százalékot az elmúlt években. Vannak, amelyek 100% -ot meghaladtak, ami nyilvánvalóan nem fenntartható, és része annak az oka, hogy az egyes piacbiztosítók jelentősen emelkedtek a díjak, nyilvánvalóan nem tudnak többet költeni a követelésekre, mint a díjakat.
Bizonyos biztosítók számára azonban az egyéni és a kiscsoportos piacokon a nagyobb MLR-re való átállás kényszeríti őket hatékonyabbá tételére. Az érme másik oldalán azonban az emberek azt állítják, hogy az MLR-szabályok nem ösztönzik a biztosítókat arra, hogy nyomást gyakoroljanak az orvosi szolgáltatókra (kórházak, orvosok, droggyártók stb.) Az összköltség csökkentésére, mivel a díjak egyszerűen az egészségügyi költségek növelésével. A biztosítóknak csak annyit kell költeniük az orvosi költségekre, de a fogyasztók számára a díjak továbbra is emelkedhetnek olyan szinteken, amelyek fenntarthatatlanok a támogatások támogatása nélkül.
> Források:
> Központok Medicare és Medicaid Services számára. Fogyasztói Információs és Biztosítási Felügyelő Központ. Orvosi veszteség arány.
> Központok Medicare és Medicaid Services számára. A 2016-os orvosi veszteséget mutató eredmények összefoglalása . Jelentették és közzétették 2017-ben.
> Egyesült Államok kormányzati elszámoltathatósági hivatala. Levél az Oktatási és Munkaügyi Bizottságba. Magánbiztosítás: A korai mutatók azt mutatják, hogy a legtöbb biztosító elérte vagy meghaladta az új orvosi elvesztési arány standardot . 2011. október 31.
Warren, Elizabeth. Senate.gov. Fogyasztói egészségbiztosítási törvény . Bevezették 2018 márciusát.