A megfizethető gondozási törvény által tiltott gyakorlat: nem visszaváltási klauzula
A jogi világban a felmondás azt jelenti, hogy a két fél közötti szerződés nincs megkötve, a szerződés két felét visszahelyezve a szerződés vagy ügylet megkötése előtt.
A visszavonás az a kifejezés, amelyet egy biztosítási társaság visszamenőleges hatállyal visszavon. Ezt csak akkor lehet törvényesen alkalmazni, ha a beteg csalást követett el, vagy ha a beteg szándékosan hazudott valamilyen lényeges tényről az egészségbiztosítási tervben tiltott módon.
Más esetekben a biztosítótársaságnak jogellenesnek kell lennie a visszavonásnak.
A visszavonáskor a fedezetet eltávolítják a szabályzat kezdetétől, és a beteg felelős a felmerült költségekért. Általában visszatérítik a díjaik összegét.
Az ACA lefedettség biztosításának elutasítása
A megújítható bánásmód (kivéve a csalást és a szándékos téves ténymegállapításokat) tilos a megfizethető ápolásról szóló törvény 45 CFR 147.128 szövetségi rendelettel: a visszavételre vonatkozó szabályok. A módosítás a 2010. szeptember 23-án vagy azt követően kezdődő évekre vonatkozott.
A gyakorlatban a megfizethető gondozási törvény alapján fennálló feltételek ellenére nyújtott biztosítási kötelezettség megszüntette a biztosítótársaságok ösztönzésének nagy részét, hogy a magas költségű betegek számára a politikák visszavonására ösztönözzék. Míg mielőtt azok szolgáltatási feltételei megkövetelnék egy meglévő feltétel nyilvánosságra hozatalát, mielőtt lefednék őket, és képesek voltak lefedettséget megtagadni, vagy sokkal magasabb díjat számoltak fel, már nem tehetik ezt meg.
Korábban a betegek ösztönzést nyújtottak hazugságra, és nem tártak fel orvosi körülményeket, és a biztosító társaságok arra ösztönöztek, hogy alaposan megvizsgálják a nem nyilvánosságra hozatalt és csalárdnak nevezzék őket.
A biztosítótársaságok továbbra is visszavonhatják a szándékos félreértelmezést, például a házasság felbontásának elmulasztását, és az egykori házastárs továbbra is részesülhet a terv szerinti ellátásban.
A biztosítónak bizonyítania kell a megtévesztés szándékát.
A visszavétel visszaélése az ACA előtt
Gyakran megvitatták a visszaemeléseket az egészségügyi reformok fejlesztésében, sok gyakorlattal. A társadalombiztosítási társaságok - a költségek fedezésére irányuló erőfeszítésekben - úgy döntenek, hogy lefedik a lefedettséget olyan biztosított beteg számára, akinek a gondozása drágább, mint amennyit fizetni kíván.
Miután a beteg megbetegedett, a biztosító alaposan megvizsgálja az eredeti kérelmet a lefedettségről, megtalálja (amit úgy vélnek), hogy ellentmondásos, majd azt állítja, hogy a biztosított beteg hazudott az alkalmazásán. Ez megadta a biztosítónak azt a jogát, hogy a követelést eldobja. Néhány biztosító társaság kifejlesztett egy szoftvert a kiváltott automatikus csalási vizsgálatokkal azon betegek számára, akik diagnózist kaptak egy olyan állapot miatt, amely magas költségekké válna.
Problémák kifejlesztettek olyan betegek számára, akik szándékosan nem hazudtak az alkalmazásukban, és akik számára a biztosító eltéréseket talált, amelyek nem kapcsolódnak egymáshoz. Például Texasban, egy nő lefedettsége lecsökkent, miután kifejlesztette az emlőrákot . A biztosító visszavonta a lefedettségét azzal, hogy elmulasztotta felfedni a pattanások bőrgyógyászának látogatását, amely nyilvánvalóan nem volt összefüggésben.
További problémákat jelentett azoknak a betegeknek, akik korábban fizetettek járulékot , de aztán a lefedettségük a betegségük után csökkent.
A biztosító nem zavarja, hogy felülvizsgálja a politikát addig, amíg az illető be nem fizet a rendszerbe. Összegyűjtötték a pénzt, de aztán nem adták meg az ígért szolgáltatásokat. Ez a "csepp, amikor betegedik" gyakorlatot most a Megfizethető ápolásról szóló törvény nem mentesítési záradéka hatálya alá esik.
Az idő megmutatja, hogy folytatódnak-e az ilyen visszaélések, és szükség van-e további jogszabályokra a gyakorlat befejezéséhez.