Az egészségbiztosítás előtti jóváhagyás meghatározása

Előzetes jóváhagyás nélkül a Biztosító nem biztosítja a lefedettséget

Az előzetes jóváhagyás követelménye, hogy orvosa jóváhagyást szerezzen egészségügyi szolgáltatójától, mielőtt ellátásban részesülne. Ez az előzetes jóváhagyás nélkül az Ön egészségbiztosítója nem adhat fedezetet vagy fizetni a gyógyszerezéséért vagy működtetéséért, így a költségeket részben vagy egészben fedezheti.

Néhány egészségbiztosító az egészségügyi ellátás bizonyos típusaihoz, például a műtéthez vagy a kórházi látogatásokhoz előengedélyezést, más néven előtti tanúsítást igényel.

Ez azt jelenti, hogy Ön vagy kezelőorvosa kapcsolatba kell lépnie a biztosítójával, hogy megszerezze a jóváhagyását, mielőtt ellátásban részesülne, vagy pedig a biztosító nem fedezi azt. Nem minden szolgáltatásra lesz szükség az előzetes jóváhagyásra, de ha kétségei vannak, a legjobb, ha bármilyen típusú egészségügyi ellátás igénybevétele előtt kapcsolatba lépnek a biztosítóval.

Szintén ismert: előzetes tanúsítás. Az előzetes jóváhagyás fogalma nagyon hasonlít az előzetes engedélyezéshez .

Számos oka van annak, hogy az egészségbiztosítónak előzetesen jóvá kell hagynia.

1. Az igényelt szolgáltatás vagy gyógyszer igazán orvosi szempontból szükséges .

2. A szolgáltatás vagy a gyógyszer naprakész ajánlásokat tartalmaz az orvosi problémára vonatkozóan.

3. A gyógyszer a legkedvezőbb kezelési lehetőség az Ön állapotára. Például a Drug C (olcsó) és a Drug E (drága) mindkettő kezeli az Ön állapotát. Ha kezelőorvosa előírja a D drogot, az egészségügyi terve meg fogja tudni, hogy a C drog nem fog megfelelően működni. Ha megmutathatja, hogy a Drug E egy jobb lehetőség, előzetesen engedélyezett. Ha nincs orvosi oka annak, hogy az E kábítószert választották az olcsóbb C drog felett, akkor az egészségügyi terve megtagadhatja a Drognak engedélyezését.

4. A szolgáltatás nem ismétlődik. Ez aggodalomra ad okot, ha több szakember vesz részt a gondozásában. Például tüdõorvosa elrendelheti a mellkasi CT-t , de nem ismeri fel, hogy csak két héttel ezelőtt volt egy mellkasi CT, amelyet a rákos orvos rendelt el. Ebben az esetben a biztosítója nem engedélyezi a második szkennelést, amíg megbizonyosodik arról, hogy a tüdõorvosa látta a vizsgálat két hete, és úgy véli, hogy további beolvasásra van szükség.

5. A folyamatos vagy visszatérő szolgáltatás valóban segít. Például ha fizikai terápiát végeztek három hónapon keresztül, és további három hónapig engedélyt kér, akkor a fizikai terápia ténylegesen segít? Ha lassú, mérhető előrehaladást hajt végre, a további három hónap is előzetesen engedélyezett. Ha egyáltalán nem teszel előrelépést, vagy ha a PT valóban rosszabbul érzi magát, egészségügyi terved esetleg nem engedélyez további PT üléseket, amíg nem beszél az orvossal, hogy jobban megértse, miért gondolja még három hónapot A PT segít.