Mit tartalmaz
Az orvosi nyilvántartás a páciens kórelőzményének és gondozásának szisztematikus dokumentációja. Általában tartalmazza a beteg egészségügyi információit (PHI), amely magában foglalja az azonosítási információkat, az egészségügyi előzményeket, az orvosi vizsgálati eredményeket és a számlázási információkat.
Az orvosi nyilvántartásokat hagyományosan papír formában tartották, a szelvényeket elválasztó fülek. A nyomtatott jelentések generálásakor a megfelelő lapra kerültek. Az elektronikus betegrekord megjelenésével ezek a részek továbbra is megtalálhatók, de az elektronikus rekordban lévő fülek vagy menük.
Patient Demographics
Arclap, regisztrációs űrlap :
- Beteg neve
- Cím és telefonszámok (otthoni és mobil)
- Email cím
- Szex, életkor, születésnap és faj (etnikum)
- Foglalkozás és munkáltató neve, címe és telefonszáma
- A házastárs neve és elérhetőségi adatai
- Sürgősségi kapcsolattartási adatok esetén
Pénzügyi információ
- Biztosítási megbízó neve, címe és telefonszáma
- Előfizető neve
- A házirend száma
- A felelős fél neve, címe és telefonszáma
- Felelős fél munkaadó, foglalkozás és munkáltató telefonszáma
- Páciens kapcsolat a biztosítottval
Engedélyezési és engedélyezési űrlapok
Megengedés a kezeléshez : Az orvosnak a rutinszerű orvosi eljárások feletti esetleges kezelés során a lehető legtöbb információt kell közzétennie, hogy a beteg tájékozott döntést hozhasson az ellátásáról. Ez az információ a következőket tartalmazza:
- A diagnózis és a helyreállítási esélyek
- Ajánlott kezelés
- A kezelésben rejlő kockázatok és előnyök
- Kockázatok, ha nem kezelnek kezelést
- A siker valószínűsége, ha a kezelés megtörtént
- A helyreállítási kihívások és az időtartam
Előnyök kiosztása: a beteg vagy a garanciavállaló felhatalmazza az egészségbiztosítót arra, hogy a befizetésekért közvetlenül az orvoshoz, az orvoshoz vagy a kórházhoz forduljon.
Információ kiadása: A védett egészségügyi információk kiadására érvényes engedély a következőket tartalmazza:
- Személyazonossági igazolás, például vezetői engedély.
- A felhasználandó vagy közzétett információk leírása.
- Az információ nyilvánosságra hozatalára jogosult személy vagy szervezet neve.
- Azon személy vagy szervezet neve, amelyre az információt közzé kell tenni.
- Az információ kiadására felhatalmazott személy aláírása.
Kezelési történelem
- Fő panaszok
- A betegség története
- Életjelek
- Fizikális vizsgálat
- Sebészeti történelem
- Szülészeti történelem
- Orvosi allergia
- Családi történelem
- Immunizációs történelem
- Az olyan szokások, mint a testmozgás, a diéta, az alkoholfogyasztás, a dohányzás és a kábítószer-használat / visszaélés
- Fejlődéstörténet
Progress megjegyzések
Az előrehaladási jegyzetek tartalmazzák az új információkat és a betegek kezelésének változásait. A páciens kezelőszemélyzetének minden tagját megírják. Az előrehaladott jegyzetekben szereplő információk közül néhány:
- A beteg testi és szellemi állapotának megfigyelései
- Hirtelen változások a beteg állapotában
- Vital jelek bizonyos időközönként
- Táplálékbevitel
- Hólyag és bélműködés
Orvosrendi rendelések és előírások
Az orvos utasításai a beteg számára, hogy vizsgálatokat, eljárásokat vagy műtéteket kapjanak, beleértve az utasításokat a kezelőcsoport többi tagjához.
A gyógyszerekre és orvosi eszközökre vagy berendezésekre vonatkozó előírások a betegek otthoni használatra.
konzultál
A tanácsadó orvosok észrevételei és véleményei.
Lab jelentések
A laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek feljegyzése.
Radiológiai jelentések
A radiológiai vizsgálatok eredményeinek feljegyzése.
Ápolási jegyzetek
Az ápolók jegyzete az orvosától külön dokumentációt tartalmaz, beleértve:
- Betegértékelés
- Eljárások
- Közbelépés
- Értékelés
Gyógyszerlista
Vényköteles és nem presztízsű gyógyszerek, beleértve a dózist, a bevitel módját és az ütemezést.
HIPAA adatvédelmi nyilatkozat
Ez a közlemény a HIPAA adatvédelmi szabályainak megfelelően előírja a betegeknek a jogot arra, hogy tájékoztatást kapjanak az adatvédelmi jogaikról, mivel azok védett egészségügyi információikra (PHI) vonatkoznak.
Minden egyes orvosi hivatal felelős a páciensektől a szövetségi törvényektől, hogy személyes és egészségügyi információikat megőrizzék. A páciens védett egészségügyi információinak engedélyezése nélkül tett közzétételei a HIPAA adatvédelmi szabályainak megsértésének minősülnek. A legtöbb adatvédelmi sérülés nem a rosszindulatú szándék miatt, hanem véletlen vagy gondatlan a szervezet részéről.
- Fejleszteni kell a formális biztonsági menedzsment folyamatot, ideértve a szakpolitikák és eljárások kidolgozását, a belső ellenőrzéseket, a készenléti tervet és egyéb biztosítékokat, hogy biztosítsák az orvosi személyzet megfelelőségét.
- Fejleszteni kell a hozzáférési engedélyek ellenőrzését, a berendezések ellenőrzését és a látogatók kezelését.
- Készítsen és nyújtson be dokumentációt, beleértve azokat az utasításokat is, amelyek segítségével orvosi rendelője segíthet a PHI védelmében (például a számítógép naplózása előtt felügyelet nélkül).
- Hozzon létre egyedi felhasználói azonosítót, beleértve a jelszavakat és a PIN-kódokat.