A múlt buktatói a személyre szabott prioritásokhoz
Az Egyesült Államok Preventive Services Task Force - a nemzet elsőrendű hatósága a klinikai megelőző szolgáltatások terén - megerősítette korábbi döntését a menopauza hormonpótló terápiájáról a krónikus betegségek megelőzése érdekében. Ismét a Task Force a stratégiát egy "D" betűosztályt állította ki, amely a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján ajánlásokat tartalmaz.
A nagyon különleges és magas szintű bizonyítékok felhasználásával, valamint azzal a kérdéssel foglalkozik, hogy hormonpótló (HR) általánosságban ajánlható-e a menopauza minden női számára a szívbetegségek, a rák, a cukorbetegség, a dementia, az osteoporosis, és a korai halálozás kockázata ezek bármelyikével kapcsolatban, a Task Force biztosan helyes. A kérdésre adott válasz a rendelkezésre álló bizonyítékok szerint: nem. A hormoncsere számos potenciális előnye, de sok lehetséges ártalom is, és összességében a legnagyobb és a legjobb véletlen besorolásos vizsgálatokból származó adatok rámutatnak a nettó haszonra.
De bár a Task Force válasza meglehetõsen mellõzhetõ, a kérdésük másik kérdés. A menopauza hormonpótlásáról általános következtetés született általában arról, hogy minden nő általában megbízható tanácsokat ad minden nõ számára? Véleményem szerint nem. És bár a Task Force következtetése logikusan követi a magas színvonalú bizonyítékokat, a bizonyítékok korlátai is megkérdőjelezhetők.
Számos fontos megfontolás még nem ismeretes, alulvizsgált, vagy egyszerűen figyelmen kívül hagyható az adatok tengerében.
Négy buktató
A Task Force tisztelete és következtetései alapján osztom a kollégák nézetét, miszerint potenciálisan ártalmasak lehetnek a hormonpótlás ellen. Pontosabban azt gondolom, hogy a munkacsoport ajánlásának négy buktatója van:
1) Lumping Versus Splitting
A lakosság adatainak értelmezése során elkerülhetetlenül veszélyesek két ellentétes irányba: elhajlás és felosztás. Limpelés az, amikor egy nagy csoport nagyon változatos tagjai mind ugyanolyan kezelést kapnak. A megosztás akkor történik, amikor a csoporton belüli variáció fontosságát, általában alcsoport-elemzéssel történik.
Mivel a Munkacsoport feladata, hogy a népesség egészére vagy annak nagy részét érintő ajánlásokat bocsásson ki, hajlamos az elhárítás kötelezettségeire.
Milyen kötelezettségekre? Nos, a hormonpótlással kapcsolatos következtetésük elsősorban az egyetlen legnagyobb randomizált vizsgálaton alapul, amely a női egészségre vonatkozó kezdeményezést illeti . De a tárgyaláson mind az idősebb, mind a fiatalabb nők bekerültek; a nők, akik a menopauza után kezdték el a HR-t, és azok, akik egy évtizeddel később indították el; olyan nőknél, akiknél hysterectomiát kapott, és így képesek voltak egyedül ösztrogént alkalmazni; és az intakt méhhez tartozó nők, akiknek az ösztrogént és progeszteront kellett kombinálniuk.
Mindhárom nõnek ugyanaz a eredménye a HR-nek? Messze van tőle. Munkatársaim és én publikáltunk egy elemzést az American Journal of Public Health 2013-ban, a Női Egészségügyi Kezdeményezés adatai alapján, de azokra a nők hosszú távú kimenetelére összpontosítottunk, akik hysterectomiával szenvedtek és kizárólag ösztrogénen vettek részt.
Amikor ezek a nők 50 év feletti vagy azt megelőzően kezdték el az ösztrogénterápiát, a menopauza kezdeti időtartamának középértékében szignifikánsan csökkentették az összes halálozási kockázatot. Értelmezésünk szerint az Egyesült Államokban tízmillióban számláló nők csoportja az évtizedek során az ösztrogénpótlás elmulasztása több tízezer korai halálesetet okozott. Ilyen például az elhajlás veszélye.
2) Baba és fürdővíz
Egy szorosan összefüggő csapda a baba és a fürdővizek megkülönböztetésének elmulasztása az összefoglaló ítélet útján. A Task Force ajánlás alapjául szolgáló legális vizsgálatok adatai rámutatnak az életkor fontosságára a hormonpótlás idején, a menopauza kezdetéhez kapcsolódó időzítéssel, és hogy az ösztrogént és a progeszteront kombinálni kell-e vagy sem.
Míg egy ajánlás minden nő számára, hogy kihasználja a HR-t, nem sikerül elszivárogni a fürdővizet, egy általános ajánlás nem sikerül megmenteni a babát.
3) Newton harmadik törvénye
A mozgalom híres harmadik törvénye: minden cselekvésnél egyenlő és ellentétes reakció . Az elmúlt században a hormonpótlás, a megfigyelési kísérletek alapján széles körű lelkesedés, a véletlen besorolásos kísérletek alapján uralkodó elhárítás ellen folytattunk. Míg az inga minden ilyen ingadozását az aktuális információ és adat tájékoztatja, részben a korábbi fordulásnak az ellenkező irányba történő reakciója is. A tudományos vélemény nem lehet annyira hajlamos az egyszerű mozgás törvényére, mint egy flotsam blokk, de perspektívám, hogy nem teljesen mentes az egészre.
4) A bizonyítékok hiánya a hiányzó bizonyítékok mellett
A Task Force által vizsgált kutatás magas színvonala garantálja, hogy az általuk használt bizonyítékok jóak lehetnek. De milyen garanciákat nyújtanak a teljes körűen tájékozott döntéshez nélkülözhetetlen bizonyítékok hiányára vonatkozóan? Semmi, igazán. Természetesen a munkacsoportnak el kell döntenie, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok elegendőek-e egy egyértelmű következtetéshez, és még levélminőségük is jelzi, ha nem. De a bizonyításfelvétel folyamata a bizonyítékok hiányát jelzi.
Ez ebben a konkrét kontextusban azt jelenti, hogy gyakorlatilag az összes randomizált kísérleti adat, amely általában a "hormonpótlást" jelentené, valójában csak a hormonpótlás egy adott, hírhedten gyenge változatára korlátozódik: a Premarin (ösztrogénforma lovak, nem emberek) és Provera (medroxiprogeszteron-acetát, szintetikus és nagy potenciájú progeszteron). Ezek kombinációját "Prem / Pro" néven ismerik el. Mit tudunk erről az adott hormonról az összes többi emberről? Nem, nem ... ez a bizonyíték egyszerűen hiányzik. A Task Force úgy gondolta, hogy "hiányzik a bizonyíték", mintha biztos lennénk abban, hogy beilleszkedik, azzal a céllal, hogy megbízható bizonyíték áll rendelkezésre a hormonpótlás hiányáról, még akkor is, ha jobb előkészületeket használnak. Az egyszerű tény, hogy nem igazán tudjuk.
Döntse el, mi a megfelelő az Ön számára
A fenti buktatókhoz hasonlóan úgy tűnik, hogy a Task Force ajánlása nem veszi figyelembe a három lényeges prioritást: olyan prioritásokat, amelyek tájékoztathatják saját személyes döntéshozatalukat:
1) Pontosan mi?
A szakértők túlnyomórészt egyetértenek abban, hogy a hormonkészítmények nagymértékben különböznek a hatásukban. A randomizált próbadarabok egyszerűen nem állnak rendelkezésre a legtöbb készítmény esetében, amelyeket a szakértők általában javasolnak. Bár nem tudhatjuk biztosan, hogy az alternatív készítmények döntő mértékben csökkentik a krónikus betegség kockázatát, ha a Prem / Pro nem, a Prem / Pro kísérletei nem zárják ki az előnyöket. Még a rendelkezésre álló adatokban is, az ösztrogén és a progeszteron hatásai, szemben az ösztrogénnel, lényegesen különböznek egymástól.
2) Pontosan mikor?
A hormonpótlás hatása jelentősen eltér az időzítéssel. A fiatalabb nők alkalmazása a menopauza idejénél sokkal több hasznot és kevesebb kockázatot jelent, mint a későbbi felhasználás. A nagy véletlen besorolásos kísérletek során későbbi felhasználást vontak maguk után, miközben összegyűjtötték az adatokat ezekből a csoportokból.
3) Pontosan ki?
A hysterectomián átesett nők ösztrogén nélkül progeszteron nélkül is alkalmazhatók. Minél korábban lépett fel a menopauza, annál nagyobb a hormonpótlás látható előnye. A személyes kockázatra gyakorolt nettó hatás valószínűleg változik a család történelmével és kockázati profiljával. Miközben a munkacsoport kötelezi a lakossági szintű útmutatást, ez problémás, amikor a megelőzés legjobb megközelítése rendkívül személyre szabott. Ez az a következtetés, amelyet a vezető szervezetek a nők egészségére fordítanak, és a menopauza kapcsolatos kockázatokra vonatkozó konkrét kérdés.
Végül a HR-t gyakran használják a tünetek kezelésére, nem pedig a krónikus betegség kockázatának csökkentésére. A magas szintű HR-vel szembeni magas szintű ajánlás véletlenül és helytelenül mind a nők, mind pedig az orvosok figyelmen kívül hagyhatja a másik számára történő felhasználását. Bár a HR nem csökkenti megbízhatóan a krónikus betegségek kockázatát a nők körében, nem is növeli azt; ez csak egy "mosásról" szól. Egyes kockázatok megyek, mások lemerülnek. A HR rövid távú alkalmazása a menopauza tüneteinek enyhítésére továbbra is életképes, ésszerű és általában alacsony kockázatú lehetőség.
Mindezek elfogyasztása az, hogy míg a Task Force megbízható, bizonyítékokon alapuló választ adott egy adott kérdésre a nőkről általában, ez a kérdés nem feltétlenül megfelelő a nők számára. A krónikus betegségek kockázatának csökkentése érdekében az életmóddal kapcsolatos gyakorlatokra való hivatkozás mindenki számára ajánlott, de a HR-t esetenként ajánlották. A személyre szabott válasz optimalizálásának legjobb módja, ha megkérdezed orvosodat arról, hogy mi értelme nem a lakosság számára, hanem az Ön számára.