A buprenorfin a krónikus fájdalom kezelésének jövője?
Névértékben az opioid válság és a krónikus fájdalom közvetlenül ellentétes. Bár a CDC rámutat arra, hogy "a hosszú távú opioid terápiára vonatkozó bizonyítékok a krónikus fájdalomtól az életvégi ellátáson kívül még mindig korlátozottak, és nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a hosszú távú előnyöket opioid terápiával szemben ellensúlyozzák", az a tény, hogy az opioidok a elsősorban a krónikus fájdalom kezelésére.
Bár az elsődleges ellátók az opioidokat krónikus fájdalomra írják fel, nem szívesen tesznek ezt a fél túladagolás vagy függőségtől való félelem miatt. A legtöbb alapellátó orvos megtalálja azt a lehetőséget, hogy a betegek hosszú távon túl óvatosan adják az opioidokat, és gyorsan utalják ezeket a betegeket a fájdalomcsillapítókra.
A kezelés iránti vonakodás ellenére a krónikus fájdalom egyre gyakoribbá válik. 2010-ben az amerikaiak 31 százaléka tapasztalt krónikus fájdalmat, amelyet több mint három-hat hónapig tartó fájdalomnak neveznek. Mivel a krónikus fájdalommal járó emberek túlnyomó többsége az alapellátásban dolgozó orvosoknak jelentkezik, áttörés lenne, ha biztonságos és hatékony alternatívát kínálnánk az opioidok számára - olyan gyógyszereket, amelyeket ezek az orvosok kényelmesen felírhatnának. Egy gyógyszer, amelyet buprenorfinnak hívnak, egy nap segíthet a törvénynek.
Mi a buprenorfin?
A buprenorfin az opioid részleges agonista-antagonistáknak nevezett gyógyszerek csoportjába tartozik.
A buprenorfint és a naloxont (Suboxone) kombináló másik gyógyszer mellett a buprenorfint opioid szubsztitúciós terápiaként alkalmazzák az opiátfüggőség (heroin vagy vényköteles kábítószer-függőség) kezelésére. Ezek a gyógyszerek úgy működnek, hogy megakadályozzák az elvonási tüneteket, ha az opioidoktól függő személy abbahagyja az opiátok felszívódását.
A buprenorfin az ópium alkaloid thebaine félszintetikus opioid származéka, amely az ópiummákban ( Papaver somniferum ) található. Tényleg évtizedeket vont a kutatók számára a gyógyszer szintetizálására, és sok sikertelen kísérlet történt egy angol gyógyszergyártó cégnél 1966-ban. 1978-ban bevezették az intravénás buprenorfin készítményt, amelyet egy szublingvális (a nyelv alatt alkalmazott) iteráció követett 1982-ben. A buprenorfint 1985-ben az Opioid analgetiként vezették be az Egyesült Államokba.
Hogyan működik
A buprenorfinnak nagyon specifikus akciómechanizmusa van, amely irigyelhetõ nemcsak az opiátfüggõség kezelésére, de esetleg krónikus fájdalom kezelésére is.
Először is, a buprenorfin nagy affinitással kötődik a μ-opioid receptorhoz, ami a fájdalomcsillapításért felelős. Ezenkívül a buprenorfin a μ-opioid receptor lassú disszociációjával rendelkezik, ami azt jelenti, hogy hosszabb ideig kapcsolódik a receptorhoz, és hosszantartó hatást fejt ki.
Másodszor, bár a buprenorfin kissé kedveli a μ-opioid receptort, csak részleges μ-opioid receptor agonistaként működik, ami azt jelenti, hogy míg a buprenorfin megakadályozza az opioid elvonását, hatásai kevésbé hatékonyak, mint az opioidok.
Harmadszor, a buprenorfin teljes κ-opioid receptor antagonista.
A κ-opioid receptor aktiválása az opioidok eufórikus és pszichotikus hatásait eredményezi. Más szavakkal, a buprenorfin nem fog "magasra" tenni.
Adminisztráció
Amint korábban említettük, a naloxont gyakran kombinálják buprenorfinnal Suboxone formájában. A naloxon rövid hatású, opioid receptor antagonista. Ha alacsony dózisban kombinálják a buprenorfinnal, a naloxon ellensúlyozhatja a veszélyes opioid mellékhatásokat - beleértve a légzésdepressziót, a nyugtatást és a vérnyomáscsökkenést -, anélkül, hogy csökkentené az analgéziát vagy fájdalomcsillapítást. Továbbá a naloxon buprenorfinhoz történő hozzáadása a páciensek visszaéléseinek elrettentő hatását szolgálja.
Az NIH szerint:
A buprenorfin szublingvális tabletta. A buprenorfin és a naloxon kombinációja szublingvális tabletta (Zubsolv) és szublingvális film (Suboxone) formájában történik, hogy a nyelv alatt és a bukkális [cheek] fólia (Bunavail) alkalmazzák a gumi és az arc között.
A buprenorfin transzdermális tapasz, intravénás készítmény, és legújabban szublingvális spray formájában jön. 2017 decemberében bejelentették, hogy az FDA felülvizsgálta az új szublingvális spray-t az akut fájdalom kezelésére.
Mellékhatások
Bár közel sem olyan veszélyes, mint az opioidok, mind a buprenorfin, mind a Suboxone negatív mellékhatásokkal járhat, beleértve a következőket:
- Hátfájás
- Homályos látás
- Székrekedés
- Nehézség az alvással
- Száj zsibbadás
- Fejfájás
- Gyomorfájdalom
- Tongue fájdalom
Súlyosabb mellékhatások, mint például légzési nehézség vagy a száj vagy a nyelv duzzanata azonnali orvosi ellátást igényelnek. Fontos megjegyezni, hogy a buprenorfin más gyógyszerekkel, például a benzodiazepinekkel való keverése halálos lehet.
Buprenorfin a krónikus fájdalomhoz
Egy 2017 decemberében közzétett szisztematikus áttekintésben Aiyer és a szerzők megvizsgálták a buprenorfin hatásosságát a krónikus fájdalom kezelésére. A kutatók 25 randomizált kontrollos vizsgálatot elemeztek, amelyek öt buprenorfin készítményt tartalmaztak:
- Intravénás buprenorfin
- Szublingvális buprenorfin
- Szublingvális buprenorfin / naloxon (Suboxone)
- Buccal buprenorfin
- Transzdermális buprenorfin
Összességében a kutatók azt találták, hogy 25 tanulmányból 14 azt sugallta, hogy a buprenorfin bármely készítményben hatásos volt a krónikus fájdalom kezelésére. Közelebbről, 15 vizsgálatban 10-nél mutatták ki, hogy a transzdermális buprenorfin hatásos volt, és három tanulmányból kettő azt mutatta, hogy a bukkális buprenorfin hatásos. A hat tanulmány közül csak az egyik azt jelezte, hogy a szublingvális vagy intravénás buprenorfin hatásos volt a krónikus fájdalom kezelésére. Fontos megjegyezni, hogy egyik vizsgálatban sem jelentettek súlyos káros hatásokat, ami azt jelzi, hogy a buprenorfin biztonságos.
2014-ben a Cote és a szerzők szisztematikusan áttekintették a szublingvális buprenorfin hatását a krónikus fájdalom kezelésére. Bár az általuk vizsgált tanulmányok többsége megfigyelt és alacsony minőségű volt, a kutatók azt találták, hogy a szublingvális buprenorfin hatásos volt a krónikus fájdalom kezelésére. Nevezetesen, a Cote és társtulajdonosok a következő listát állították össze a buprenorfin lehetséges előnyeiről:
- A neuropátiás fájdalom fokozott hatékonysága egyedi farmakológiai profiljának köszönhetően.
- Az időseknél és a vesekárosodásban szenvedő betegek egyszerű használata a felezési idő és a metabolitok minimális hatása miatt.
- Kevesebb immunszuppresszió a morfinhoz és a fentanilhoz képest, mivel a preklinikai és klinikai munka nagyon korlátozott mértékben bizonyított.
- A légzésdepresszió mennyezeti hatása más központi idegrendszeri depresszívumok nélkül, talán azért, mert a fájdalomcsillapításhoz szükséges belső aktivitás kisebb lehet, mint a légzési depresszióé.
- Kevesebb hatással van a hypogonadizmusra, amint azt a fenntartó terápia is mutatja.
- A tolerancia kevésbé fejlődik, esetleg kappa receptor antagonizmus vagy opioidreceptor-szerű (ORL-1) agonizmus révén.
- Antihyperalgén hatás, talán kappa receptor antagonizmus vagy ORL-1 agonizmus miatt.
- Antidepresszáns hatás a hagyományos terápiában nem reagáló betegeknél.
Érdekes, feltételezhető, hogy a kötődési tulajdonságai miatt a buprenorfin képes lehet az opioid által kiváltott hiperalgézia kialakulásában szenvedők számára.
Egy, az opioid indukálta hiperalgézia átfogó áttekintésében "Lee és társszerzői az opioid indukálta hiperlézist a következőképpen írják le:
Az opioid által indukált hiperalgézia (OIH) az opiátoknak való kitettség által okozott nociceptív szenzibilizáció állapotának felel meg. Az állapotot paradox reakció jellemzi, melynek során a fájdalom kezelésére opioidokat fogadó beteg valóban érzékenyebbé válik bizonyos fájdalmas ingerekre. A tapasztalt fájdalom típusa megegyezhet az alapbetegséggel, vagy eltérhet az eredeti fájdalomtól. Az OIH különálló, meghatározható és jellemző jelenségnek tűnik, amely néhány beteg esetében meg tudja magyarázni az opioid hatékonyság elvesztését.
Megjegyzendő, hogy a nociceptív fájdalom a testrész károsodása okozta éles fájdalom. Feltételezik, hogy a buprenorfin antinociceptív tulajdonságokkal rendelkezik.
Az Anesthesiology- ban megjelent 2014-es cikkében Chen és a szerzők írják a következőket:
A buprenorfin a buprenorfin indukálta antinocicepción keresztül az opioidok által kiváltott hiperalgéziát visszavonja. Ezenkívül a buprenorfin egy k-receptor antagonista, és versenyezhet a spinális dinorfin, egy endogén k-receptor agonista hatásával. Mivel a spinális dinorfin az opioid expozíció után megnövekedett, és hozzájárul az OIH-hoz, a buprenorfin ezen κ-receptor kötőhelyre gyakorolt versenyhatása csökkentheti a spinális dinorfin hatását, ami csökkentette az OIH-t.
Buprenorfin felírása
Bizonyos mértékig az Egyesült Államokban a buprenorfin már használatos krónikus fájdalom kezelésére. A Suboxone-t a krónikus fájdalom kezelésére fel kell tüntetni. Továbbá a transzdermális buprenorfin tapasz áll rendelkezésre az Egyesült Államokban súlyos krónikus fájdalom kezelésére.
Azonban nincs konszenzusos vélemény a buprenorfin e célra történő alkalmazásának hatékonyságáról. Jelenleg a buprenorfin krónikus fájdalomra gyakorolt hatását vizsgáló néhány tanulmány túlságosan eltér a megközelítésükben, ezért túl nehéz összehasonlítani egymással.
Mielőtt a buprenorfin a krónikus fájdalom kezelésére bizonyítékként alapulna, különféle kérdéseket kell megoldani. Például a jelenlegi tanulmányok különböző fájdalomértékelési skálákat használnak a hatékonyság értékelésénél, így ellentmondásos elemzést biztosítanak. A buprenorfin vizsgálatot végző vizsgálatokban a fájdalomcsillapítási skálákat szabványosítani kell. Továbbá az adagolási stratégiákat és az adagolás módját meg kell vizsgálni a krónikus fájdalom különböző megjelenéseihez.
Ha a buprenorfin krónikus fájdalomra való felírása valaha is bizonyítékokon alapulna, az alapellátásban dolgozó orvosok látszólag előkészítették ezt a gyakorlatot. 2000-ben az Egyesült Államok Kábítószer-függőség Kezelési Törvény törvényesnek ítélte az alapellátásban dolgozó orvosok számára, hogy opioid szubsztitúciós terápiát nyújtsanak a Schedule III, IV és V gyógyszerekkel. 2002-ben az FDA jóváhagyta a buprenorfin járóbeteg-kezelést, amely III.
Mindaz, amit egy általános orvosnak meg kell tennie ahhoz, hogy buprenorfinot rendelhessen egy járóbeteg környezetben, nyolc órát kell elvégeznie. Ennek ellenére néhány primer ellátás szolgáltatója jogosult buprenorfin előírására.
Habár számos általános orvosi orvos valószínűleg sorkötelezett volna a javaslaton, nem lenne olyan nagy az esély arra, hogy azt gondolja, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok egy nap a krónikus fájdalom kezelésére a járóbeteg-környezetben a buprenorfin használatával. A buprenorfint előállító primer ellátásban részt vevő orvosok mellett a CDC iránymutatásokat is tartalmaz az elsődleges orvosok számára az opioidokkal kapcsolatos krónikus fájdalom kezelésére.
A CDC irányelvek lényegében azt ajánlják, hogy az elsődleges orvosok krónikus fájdalom opioidokat írjanak elő csak akkor, ha a nem opioidos kezelések nem elegendőek, és az opioidokat a lehető legalacsonyabb dózisban írják elő. Ebben az összefüggésben a buprenorfin alapvetően opioid alternatívnak tekinthető.
> Források:
> Aiyer R, et al. Krónikus fájdalom kezelése különböző buprenorfin készítményekkel: A klinikai vizsgálatok rendszeres áttekintése. Anesztézia és fájdalomcsillapítás. 2017. [epub előtt nyomtatott]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfin-Naloxone terápia a fájdalom kezelésében. Aneszteziológia. 2014 120 (5): 1262-1274.
> Cote J, Montgomery L. A szublingvális buprenorfin mint fájdalomcsillapító krónikus fájdalom: rendszeres felülvizsgálat. Fájdalom. 2014-ig; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC útmutató az opioidok krónikus fájdalom felírására - Egyesült Államok, 2016. MMWR. 2016-ra 65 (1): 1-49.
Lee M. et al. Az opioid által indukált hiperalgézia átfogó áttekintése. Fájdalom orvos. 2011-ben; 14 (2): 145-61.