Amikor az 1980-as években oktattam az urológust, a PSA-vérvizsgálat, amelyet jelenleg prosztatarák szűrésére használunk, még nem létezett, és a prosztata tumor megtalálása többnyire véletlen kérdés volt.
Az orvosok vagy egy gyanús csomóponton történtek, amikor rutinvizsgálaton (a hírhedt digitális rektális vizsga ) végzett mutatóujjával próbálták páciensük prosztatait, vagy a tünetek után a diagnózist végezték el, végül arra késztette az embert, hogy ütemezze az orvos kinevezését, hogy megtudja, mi a baj.
Egyik forgatókönyv nem volt ideális a prosztatarák fogására korai, rendkívül kezelhető szakaszában.
Harminc évvel ezelőtt az újonnan diagnosztizált esetek fele olyan prosztatarákot érintett, amely már a test más részeire terjedt el, amikor észlelték. A legelterjedtebb prosztatarák műtét, amit urológiai rezidensként végeztem, eltávolítottam a betegek herétét - kísérletet a fejlett rákok kezelésére azzal, hogy éhezik a tesztoszteront, amit a daganatok tüzelőanyagként használnak.
PSA Pluszok
A PSA teszt 1990-es években való megjelenése lehetővé tette számunkra, hogy a prosztatarák széles körű szűrését is elvégezzük, ugyanúgy, ahogy a magas koleszterinszintet keresjük, mint a szívbetegség korai mutatóját. Emberek milliói teszteltek, és az eredmények segítettek abban, hogy azonosítsuk azokat a káros tumorokat, amelyek sikeresen kezelhetők, ahogy Ben Stiller színésznő tapasztalata megmutatta.
A "benchmark" PSA teszt 50 éves korában azt jelzi, hogy az ember életében fennáll a prosztatarák kialakulásának kockázata, és segít neki és orvosának eldönteni, hogy milyen gyakran kell ismételni a vizsgálatokat.
Ha az olvasás kevesebb, mint 0,7 nanogram / milliliter (50 évesek népességi átlaga), a prosztatarák életveszélyes kockázata kevesebb, mint 10 százalék, és a jövőbeni PSA szűrések valószínűleg csak ötévente szükségesek. Ha a szint 60 mg-nál kisebb, mint 2 nanogramm / milliliter, akkor az életveszélyes prosztatarák vagy haldoklás kockázata csak 2-3%, és a PSA-követés csökkenthető vagy megszüntethető.
PSA Minus
Míg a PSA teszt értéke, alig tökéletes . Méri a prosztata-specifikus antigénnek nevezett fehérje mennyiségét, vagy a véráramban keringő PSA-t. A PSA-kat a prosztata mirigyben lévő sejtek alkotják. Míg a megnövekedett PSA szint a rák következtében alakulhat ki, a számokat más egészségügyi állapotok, például fertőzések és a prosztata jóindulatú megnagyobbodása is megemelheti , mint férfiak korában. Még egy hirtelen, nagy PSA is emelkedik az egyik tesztről a következőre - a PSA sebességnek nevezett mérés - egyáltalán nem megbízható mutató a prosztatarák jelenlétének.
Ezenkívül nincs egyértelmű, univerzális "normális" PSA szint. Sok olyan ember, akiknek magas a PSA szintje a vérben, valójában nem rendelkezik prosztatarákkal, míg néhányan alacsony PSA-szinttel nem. Bizonyíték van arra is, hogy a PSA-szintek és más PSA-jellemzők eltérőek az afroamerikai férfiaknál, mint a fehérek.
Ennek a pontatlanságnak köszönhetően egyes férfiak szükségtelenül prosztata műtéti biopsziáján mennek keresztül, és végül olyan rákkezelést kapnak, amely nem szükséges, míg a kezelést igénylő más férfiakat nem azonnal diagnosztizálják.
A predikciós probléma
Végül, a PSA eredmények önmagukban nem tudják megjósolni a prosztatarák jövőjét.
Sok prosztatarák alacsony kockázatú, nagyon lassan növekszik, kevés vagy semmilyen tünetet okoz, és nem igényel kezelést. Más tumorok gyorsan növekednek és agresszíven terjedhetnek a test más területeire. Nyilvánvalóan szeretnénk tudni, hogy a páciens melyik rákja van, így a megfelelő kezelési javaslatokat tehetjük meg, de a PSA-szintek nem segítenek nekünk ebben az ítéletben.
A prosztata biopszia , amely a laboratóriumi vizsgálatból származó gyanús területekből származó szöveteket tartalmaz, segíthet a daganatok alacsony, közepes vagy magas kockázatú besorolásának a Gleason-pontszámmal rendelkező rangsorolással történő osztályozásával, de szubjektív, és nem mindig jelenti a rák tényleges agresszivitását.
És a jó szűrővizsgálat célja, hogy csökkentse a biopsziák szükségességét, mivel kényelmetlenek, szorongást okoznak, és mellékhatásai lehetnek.
A jó hír az, hogy javított szűrővizsgálatok és más diagnosztikai eszközök állnak rendelkezésre, amelyek segíthetnek a "rákos / nem rákos" és "lassan növekvő / agresszív" meghatározásokkal. Lássuk.
Okosabb szűrővizsgálatok
A piacon több szűrővizsgálat kimutatták, hogy sokkal pontosabb, mint a PSA teszt a prosztatarák jelenlétének vagy hiányának kimutatásában, valamint a nagy kockázatú rákos megbetegedések kimutatásában, amelyeket kezelni kell. A PSA tesztelés helyett - nem a PSA teszteléssel együtt használják őket, és arra szolgálnak, hogy segítsenek a betegeknek és az orvosoknak eldönteni, vajon szükséges-e egy biopszia a megnövekedett PSA teszt eredmény után.
A vér- vagy vizeletvizsgálatok közé tartoznak a 4Kscore ™ , a Prostate Health Index, a Mi-Prostate Score és az ExoDx ® Prostate (IntelliScore). Mindegyik elemzi a rák egyedülálló, sajátos kombinációját a biomarkereknek vagy biológiai indikátoroknak. Néhányan PSA-t is mérnek, de a szokásos tesztnél eltérő módon. Például a Cleveland Clinic és a Cleveland Diagnostics, Inc. által kifejlesztett IsoPSA ™ nevű teszt (még nem kereskedelmi forgalomban beszerezhető), a PSA fehérje molekuláris szerkezetének megkülönböztető változásait keresi.
Bár az új szűrővizsgálatok csökkentik a szükségtelen biopsziákat, sem a Medicare, sem a magánbiztosítók jelenleg nem rutinszerűen fizetnek rájuk (egyes szolgáltatók lefedhetik őket a helyi piacokon), esetleg a korábbi aggodalmuk miatt, amelyet a PSA teszt is talált sok alacsony fokozatú rákot, melyeket nem kellett kezelni. Előfordulhat, hogy a betegeknek viselniük kell a költségeket, ami több száz dollár lehet.
Ezek a vizsgálatok hasznosak olyan esetekben, amikor nem világos, hogy az emelkedő PSA indikálja a rákot, valamint a PSA és a korábban negatív biopszia esetében.
Jobb biopsziás módszer
Azoknál a férfiaknál, akiknél ezek a tesztek abnormálisak, a következő lépés biopszia. Ebben az eljárásban a prosztata szövetének mintáit a patológusnak mikroszkóp alatt vizsgáljuk, hogy meghatározzuk a rák jelenlétét. Volt olyan közelmúltbeli, üdvözlendő előrelépés is.
A szövetminták megszerzéséhez egy tűsort (12-24.) A mirigy különböző részeibe pásztázunk ultrahangvizsgálat segítségével. Ezt a módszert az 1980-as évek óta használjuk. A prosztata kicsi, körülbelül a dió méretével, így az ultrahangos képek segítenek a tűk helyes elhelyezésében. De a képek nem elég részletesek ahhoz, hogy gyanús, potenciálisan rákos területeket mutassunk a normális szövetből.
Az igazság az, hogy egy scattershot technikát használunk, abban a reményben, hogy ha egy tumor jelen van, akkor legalább egy tű találkozik vele. Ezek a véletlenszerű biopsziák kihagyhatnak néhány káros daganatot, miközben felfedik azokat az embereket, amelyeknek nincsenek következményei és szükségtelenül kezelik őket.
Szerencsére egy felismert MRI-vizsgálat, amelyet többparaméteres MRI-nek hívnak, különbséget tehet a rosszindulatú és a jóindulatú prosztata szövetek között.
Nehéz lenne elvégezni a biopsziát, miközben a páciens az MRI- szkennerben van. De nem kell. Az új szoftver lehetővé teszi a részletes, többparaméteres MRI-felvételek kombinálását vagy megolvasztását élő, valós idejű ultrahangos képek segítségével a biopsziás tűk irányításához. A páciens először az MRI-t veszi át. A radiológus megvizsgálja, és kiemeli a gyanús területeket. Később egy ambuláns sebészeti beavatkozásnál ultrahangvizsgálatot teszünk be a páciens végbélébe, a prosztata mellett.
A fúziós szoftver egyesíti a már létező MRI és élő ultrahang képeket. Amikor áthelyezzük az ultrahang szondát a prosztata körül, a szoftver az MRI képet megfelelően megváltoztatja, így részletes, 3-D nézetet ad. Ezt a fuzionált képet használhatjuk arra a célra, hogy a biopsziás tűket megcélozzuk az elváltozáson, amelyet meg akarunk vizsgálni, ahelyett, hogy meggondolnánk, és reméljük, hogy találunk valamit. Olyan ez, mintha az okostelefon GPS-jét használnád, hogy elérje a célállomást, nem pedig vezetés nélkül.
Az ezzel a megközelítéssel kapcsolatos kihívás, az úgynevezett MRI / transzrektális ultrahang (TRUS) fúziós irányított biopszia, ismét költség. A vizsgálat körülbelül 1500 dollár, és a biztosítótársaságok általában nem fizetnek rá olyan betegeknél, akiknek első biopsziájuk van. Ha ismételt biopsziára vagy olyan betegekre használják, akiket korábban prosztatarák diagnosztizáltak, akkor ezt fedezni fogják.
A fúziós irányított biopszia nem tökéletes. Egy tanulmány megállapította, hogy csaknem annyi prosztata daganatot szenved el, mint a standard biopszia. De a hiányzó rákok sokkal nagyobb valószínűséggel klinikailag elhanyagolhatóak, és nem kell őket kezelni. A fúziós irányú biopszia pedig nagyon jól segíti a potenciálisan agresszív daganatok észlelését.
Agresszív rák előrejelzése
Annak érdekében, hogy még jobban segítsünk ennek az értékelésnek, vannak új vizsgálatok, amelyek elemezhetik a biopsziás szövetet a nagy kockázatú rákos megbetegedések jeleire. Ezek a genomikai vizsgálatok - az Oncotype DX ® Genomic Prostate Score, a Decipher ® Prostate Cancer Classifier, a ProMark ® Proteomic Prognostic Teszt és a Prolaris ® teszt - olyan DNS instabilitást keresnek, amely az agresszíven növekvő tumorok jellemzője.
Ezenkívül az Oncotype DX és ProMark tesztek megjósolhatják, hogy a prosztatában máshol magas kockázatú rákot rejtenek-e olyan területeken, ahol a biopsziás tűk nem vettek részt. (A Cleveland Clinic segített kidolgozni az Oncotype DX-t, és részt vett a Decipher és ProMark validált kutatásokban.)
A Medicare és néhány biztosítótársaság ezeknek a prediktív teszteknek a költségeit fedezi azoknak a betegeknek, akiknek patológiás eredményei (a korábban említett Gleason pontszámok) nagyon alacsony vagy alacsony kockázatú tumorok jelenlétét jelzik. Általában nem fizetnek a prediktív tesztelésre azokban az esetekben, amikor a Gleason pontszámai közepes vagy magas kockázatú tumorokat mutatnak.
Ezeknek a genomikai vizsgálatoknak az eredményei alapján az orvosok és a betegek tájékozottabb döntéseket hozhatnak arról, hogyan kell eljárni - vagy azonnali kezelést, például a prosztata műtéti eltávolítását vagy aktív felügyeletét, ami időszakos vizsgálatokat és a rák állapotának újraértékelését jelenti.
Dr. Klein a Cleveland Clinic Glickman Urológiai és Kidney Intézetének elnöke, a nemzet 2. számú urológiai programja, amint azt az US News & World Report jelentette.
> Források:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ et al. A multiparaméteres MRI pontossága a prosztatarák kimutatására: metaanalízis. AJR Am J Roentgenol . 2014 február; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C et al. A 17-gén vizsgálat a prosztatarák agresszivitásának megjósolására a Gleason-féle heterogenitás, a tumor multifokalitás és a biopszia alulmintázása összefüggésében. Eur Urol . Szept., 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. A prosztatarák multiparaméteres MRI-je: a legkorszerűbb technikák és azok teljesítménye a prosztatarák detektálásában és lokalizálásában. J Magn Reson Imaging . 2013 május; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. A prosztatarák szűréséről szóló javaslatok kialakítása. Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. A Prostate Health Index: új teszt a prosztatarák kimutatására. Az Adv Urol . 2014 április; 6 (2): 74-7.