Amikor a prosztata-specifikus antigén (PSA) vérvizsgálatát 1994-ben a prosztatarák korai kimutatására szolgáló szűrőeszközként engedélyezték, orvosi áttörésként üdvözölték, amely számtalan életet mentene meg.
Azelõtt a szisztematikus kimutatási módszer hiánya azt jelentette, hogy a prosztatarákot gyakran nem diagnosztizálták addig, amíg nem terjedt el a test más részeire, ami nagymértékben növeli azt a valószínőségét, hogy végzetes lehet.
A PSA teszt bevezetése óta minden évben csökkent a prosztatarákos halálozások aránya, és a diagnózis idején előrehaladott prosztatarák esete 75 százalékkal esett vissza.
Zavartság és ellentmondások
Úgy hangzik, mint egy sikertörténet, ugye?
De alig egy generációval később, a PSA teszt sok zavart és ellentmondás tárgyát képezi. Nem megfelelő osztályt szerzett egy szakértő orvostudományi vizsgálóbizottságtól, amely ajánlotta a rutinszerű használatát, és úgy tűnik, hogy számos orvos és beteg között elesett.
Ez nagyrészt azért történt, mert a PSA túl sok rosszindulatú daganatot talál, amelyek nem szándékoznak károsnak lenni, és szükségtelenül sok embert roncsolnak a rákkezelés aggodalma, költségei és lehetséges szövődményei miatt.
Hogyan jutottunk ide, és milyen szerepet játszik a PSA a prosztatarák szűrésében? Még mindig érdemes a teszt?
Megfelelő használat
Az utolsó kérdésre adott válasz igen.
A PSA teszt hasznos információkkal szolgálhat, ha megfelelően használják.
Míg én és más urológusok osztják az aggodalmakat a nem halálos prosztatarákok túlkezelésével kapcsolatban, sokan közülünk úgy gondolja, hogy a PSA teszt kritikáit túlértékelték.
Ha racionálisan használják, akkor a tesztnek még van értéke. Ahhoz, hogy megértsem, hogy mit értek, hagyjuk hátra egy kicsit, és vizsgáljuk meg, mi vezetett a jelenlegi helyzethez.
Indolens rákok
Először is fontos tudni, hogy nem minden prosztatarák azonos.
Sok daganat nagyon lassan növekszik vagy egyáltalán nem, és kevés vagy semmilyen tünetet nem okoz . Ezeket a daganatokat sértőnek nevezik.
Mivel a prosztatarák főként idősebb férfiaknál fordul elő - a diagnózis átlagos életkora 66 éves - és mivel a műtét és a sugárkezelés nemkívánatos mellékhatásokkal járhat, mint például az impotencia vagy az inkontinencia, a logikus dolog, ha ezek a lassan növekvő esetekben csak figyeljen a dolgokra. Az orvosi kifejezés aktív felügyelet, azaz időszakos vizsgálatok és a rák agresszivitásának újraértékelése.
A betegek közel 100 százaléka, akiknek a rákos megbetegedése nem terjedt el a prosztata kivételével, legalább öt évvel a diagnózis után él. Másképpen fogalmazva, az az idő, amely alatt egy szívtelen prosztata daganat fejlődik, és ezekben a betegekben kárt okoz, ha valaha is, gyakran hosszabb, mint a hátralévő élettartamuk.
Agresszív rákok
Más prosztatarákok azonban agresszív, gyorsan növekvő és potenciálisan halálos kimenetelűek. Időbeni kezelésre van szükségük. Minél előbb felfedezik őket, annál jobb a siker esélye.
Azok a betegek, akiknek a rákos megbetegedése még mindig viszonylag a prosztata és a közeli szövetek között van diagnosztizálva, majdnem biztos, hogy öt éven belül életben maradnak.
Azok azonban, akiknek a prosztatarák a távoli nyirokcsomókra, csontokra vagy más szervekre terjedt el, egy elkeseredett 29 százalékos ötéves túlélési arányt mutatnak.
Tehát láthatjuk, miért fontos a korai felismerés. De ez csak a fele a csata. A páciens prosztatarákjának megjóslásával - tudva, hogy ez a lassan növekvő, nem cselekvéshez szükséges fajta, az agresszív, gyorsan terjedő fajta vagy valami közbeesés - döntő fontosságú.
Az ujjlenyomat javítása
A 20. század nagy részében az egyetlen prosztatarák szűrő eszköz orvosa volt a kenős, gumival kesztyűs mutatóujja - a rettegett digitális rektális vizsga vagy a DRE.
A bõvítõelemek vagy csomók tüneteinek felderítése a csecsemõt arra utalta, hogy létezik-e tumor. De nem volt végleges, biztosan nem volt kényelmes, és nem tudott semmilyen információt szolgáltatni a rák várható valószínűségéről. A meghatározáshoz sebészi szövettani biopsziát és egyéb nyomonkövetési teszteket alkalmaztak.
Ahogy el tudod képzelni, amikor a prosztata daganata elég nagy ahhoz, hogy érezhesse magát, valószínűleg meglehetősen előrehaladott volt, ami valószínűleg nem gyógyítható. A DRE alig volt egy ideális korai felismerési módszer.
Aztán jött a PSA teszt. Kimutatja a prosztata-specifikus antigénnek nevezett fehérje mennyiségét, amelyet a prosztata sejtjei termelnek és a véráramban keringenek.
A PSA szint gyakran emelkedett prosztatarákban szenvedő férfiaknál. A DRE és PSA teszt kombinációja drámai módon javította a prosztata tumorok korai felismerésére való képességét.
A PSA hátrányai közé tartozik a túldiagnosis
De a PSA tesztnek számos hátránya is van.
Először is, a prosztatarák mellett más dolgok is előfordulhatnak a PSA-szintek emelkedése - nem rákos állapotok, például a prosztata gyulladása vagy az idősödéssel járó bővítés. Másodszor, nincs egyértelmű "normális" PSA szint. Sok magas PSA eredményű férfinak valójában nincs prosztata-rák, míg néhány alacsony szintje esetén. Harmadszor, a teszt "hamis pozitív" aránya magas, ami szükségtelen aggodalmat okoz azokban a betegekben, akiknek nincs rákja. Végül pedig a PSA-teszt nem képes megkülönböztetni a lassan növekvő rákos megbetegedéseket, amelyek nem igénylik a kezelést és az agresszíveket.
Az 1990-es évek elején elkezdett PSA-teszt széles körű elterjedése azt jelentette, hogy korai stádiumban, még a tünetek előtt jóval több prosztatarákot észleltek - jó dolog az azonnali kezelésre szorulók számára, de nem olyan jó azok számára, akik nem.
A prosztatarák túlélési aránya emelkedett, de ugyanúgy nőtt azok a férfiak száma, akiknek indolens daganataik szükségtelenül biopsziásak voltak, a prosztata műtéttel eltávolították, sugárterápiát szenvedtek, és tapasztalták ezeknek az eljárásoknak a szerencsétlen mellékhatásait.
Két nagy vizsgálatban a prosztatarák "túldiagnosisának" (a nem életveszélyes daganatok kimutatása) becslése szerint a PSA-teszt eredményei 17 és 50 százalék között voltak.
A kutatók nem találták egyértelmű bizonyítékot arra, hogy a rendszeres PSA szűrés közvetlenül felelős a rákos halálesetek jelentős csökkenéséért. (A prosztatarák halálozási rátájának csökkenése, amelyet e cikk második bekezdésében említettem, számos egyéb tényezőnek tudható be, beleértve a javított kezeléseket is .)
A csoportok nem értenek egyet a teszteléshez
Tehát az orvosok és a betegek hátrahagyása volt egy olyan teszt, amely vegyes zacskónak tűnt: rengeteg korai stádiumú rákot észlelt, akár kezelésre volt szükségük, akár nem, és úgy tűnik, nem sok magát a prosztatarák halálozásának számában.
2008-ra az Egyesült Államok Preventive Services Task Force, az elsődleges ellátásban és megelőzésben részt vevő szakértői csoport (de nem urológia vagy rák) javasolta, hogy a 75 éves és idősebb férfiak ne vegyenek részt a PSA szűrésen. 2012-ben a testület kibővítette a PSA teszteléssel kapcsolatos tanácsadóját, hogy minden korosztályú férfiakat befogadjon, mondván, hogy a teszt káros hatása meghaladja előnyeit.
Számos más orvosi csoport nem értett egyet azzal érvelve, hogy a potenciálisan gyógyítható prosztatarák és a fokozott kockázatú betegek (például az afrikai származású férfiak és a családban előforduló prosztatarákos betegek) még fiatalabb páciensek rendszeres PSA-vizsgálattal rendelkeznek. Figyelmeztették, hogy a szűrés csökkenése visszavezetheti azokat a napokat, amikor a prosztatarákot nem észlelték a fejlett, gyógyíthatatlan színpadon.
Fogadott iránymutatások nélkül az orvosok és a betegek közé kerültek. Az orvos gyakran hagyta el a vizsgálati döntést betegeik számára. A PSA szűrési aránya esett, és így történt a korai stádiumú (és feltételezhetően jelentéktelen) prosztata-daganatok diagnózisa is.
Súlyos aggodalomra ad okot azonban egy nemrégiben készült tanulmány szerint az újonnan diagnosztizált előrehaladott prosztatarák esetei 2007 óta élesen emelkedtek. Míg a vizsgálat módszerei kritikát vetettek fel, nem könnyű elképzelni, hogy a prosztatarák kevésbé szűrője több esetet jelent fontos és kezelhető rákot nem fognak elkapni, amíg el nem terjednek.
A PSA tesztre vonatkozó racionális megközelítés
Tehát ebben a zavaros környezetben, mit kell tennie a betegnek? Ideális esetben valaki kitalál egy okosabb szűrővizsgálatot, amely nemcsak megbízhatóan azonosítja a korai stádiumú prosztatarákot, hanem pontosan megjósolja annak irányát, tisztázva, hogy és hogyan kell kezelni.
Szerencsére vannak javított szűrővizsgálatok a csővezetékben, valamint egyéb olyan fejlesztések, amelyek javíthatják a diagnosztikai pontosságot.
Eközben itt a PSA tesztelésének a megközelítése, amelyet ajánlok, és amelyet a betegeimhez használok:
- Kezdje el a "benchmark" PSA-t 50 éves korában. Az orvos rendelheti meg a tesztet, és megbeszélheti velük az eredményeket. Ha a vizsgálati eredmény - az Ön kórtörténetével és egyéb klinikai adatokkal együtt - alacsony prosztatarák kialakulásának kockázatát jelzi, akkor a PSA vizsgálatot ötévente meg kell ismételni.
- Ha a kezdeti PSA-teszt és az orvosi információk 50 éves korban megnövelt prosztatarák kockázatát mutatják, de nincsenek tünetei, akkor minden második évben átvizsgálást kell végeznie a korábban említett okosabb vérvizsgálatok (a 4Kscore vagy Prostate Health Index tesztek ), esetleg a prosztata MRI-vizsgálatát. Beszéljen orvosával ezekről a lehetőségekről. E vizsgálatok nyomonkövetési eredményei alapján Ön és orvosa eldönthetik, hogy milyen további lépésekre van szüksége, ha van ilyen.
- Ha 60 éves korában a PSA szintje 2 nanogramm / milliliter alatt van, az életben maradó agresszív prosztatarák kialakulásának esélye nagyon kicsi - 1 vagy 2 százalék. Ezen a ponton biztonságosan megismételheti a PSA tesztet sokkal ritkábban, mint ötévente, vagy teljesen leállítja a tesztelést.
Ennek a józan ész-megközelítésnek köszönhetően továbbra is magas színvonalú rákot tudunk elkapni, amely kezelést igényel, miközben csökkenti annak a valószínűségét, hogy alacsony károsodást okozó rosszindulatú daganatok diagnosztizálódnak, de szükségtelen aggodalmat és kezelést okoznak.
Dr. Klein a Cleveland Clinic Glickman Urológiai és Kidney Intézetének elnöke, a nemzet 2. számú urológiai programja, amint azt az US News & World Report jelentette.
> Források:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ et al. Az USPSTF D-fokozatú ajánlás hatása a prosztatarák szűrésére az incident prosztata rák diagnózisairól az Egyesült Államokban. J Urol . 2015 dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Ellenálló nézetek: A betegek jelen vannak a fejlettebb prosztatarákkal az USPSTF szűrési ajánlásai óta. J Urol . 2015 dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. Amit az Egyesült Államok megelőző szolgálatainak munkacsoportja kimaradt a prosztatarák szűrési ajánlása során. Ann Intern Med . 2012 július 17; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. A prosztatarák szűrése: az Egyesült Államok Preventive Services Task Force ajánlási nyilatkozata. Ann Intern Med . 2012 július 17; 157 (2): 120-34.
> Felügyelet, epidemiológia és végeredmények (SEER) Program Stat Fact Sheets: Prosztatarák. Nemzeti Rákkutató Intézet. A http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html címen érhető el