A biztosítási költségtérítés az orvosi kódolási pontosságtól függ
Az orvosi kódolás fontos tényező a biztosítási költségtérítés megszerzésében, valamint a beteg rekordok megőrzésében. A kódolási igények pontosan lehetővé teszik a biztosítási megbízó számára a beteg betegségének vagy sérülésének, valamint a kezelés módjának ismeretét.
Az orvosi követelések elbírálása az a folyamat, amelyet a biztosítók használnak a kódolás megvizsgálására, és eldöntik, hogy az eljárást megtérítik-e, tagadják-e vagy csökkentik-e.
Ha hiba van a kódolásban, az eredményt elutasíthatják. A számlázott diagnózis vagy eljárás nem fedezhető a biztosítási programban, vagy csak részlegesen fedezhető, annak ellenére, hogy előzetesen felhatalmazást kapott
Ennek eredményeképpen a szolgáltatót nem lehet teljes egészében fizetni a nyújtott szolgáltatásért, vagy a beteg váratlanul felelősséggel tartozik a szolgáltatások zsebéből történő fizetéséért.
A túlkódolás és az aláírás veszélyei
Előfordulhat jogi és pénzügyi következmények a pontatlan orvosi kódolásra is. A túlkódolás olyan jelentési kódokat jelent, amelyek a biztosító magasabb kifizetését eredményezik. Ezt csalásnak lehet tekinteni, és büntetőeljáráshoz vezethetnek, jogi és pénzügyi szankciókkal.
Az ellenkező probléma az alulkódolás, kivéve az összes végrehajtott vagy kódolt eljárás kódjait olyan eljárások esetében, amelyek alacsonyabb megtérülést mutatnak. Ez elveszíti a szolgáltató bevételeit.
Az igények kódolásához szükséges legegyszerűbb információk az ICD (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) kódjai, amelyek egyébként diagnosztikai kódként ismertek.
Diagnosztikai és eljárási kódok
A diagnosztikai kódokat a beteg kezelésével kapcsolatos diagnózis, tünet, állapot, probléma vagy panasz leírására használják.
A diagnózist kódolni kell a látogatás legmagasabb szintű specificitásához.
Általában az ICD kódokat a HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) kódokkal együtt használják. A HCPCS kódokat három szinten határozzák meg.
- Az I. szintű CPT (aktuális eljárási terminológia) kódok 5 jegyű számokból állnak és az American Medical Association (AMA) kezeli. A CPT kódokat az orvosok vagy más, engedéllyel rendelkező szakemberek által elrendelt orvosi szolgáltatások és eljárások azonosítására használják.
- A II. Szint HCPCS alfanumerikus kódok, amelyek egy betűs betűből és négy számból állnak, és amelyeket a Medicare és Medicaid Services (CMS) központok kezelnek. Ezek a kódok azonosítják a nem orvosi szolgáltatásokat, mint amilyen a mentőszolgálat, a tartós orvosi berendezések és a gyógyszertár.
- A III. Szintű kódok W, X, Y vagy Z alfanumerikus kódok, amelyeket egy négyjegyű numerikus kód követ. Másként helyi kódként ismert, ezeket a kódokat külön kódként használják, ha nincs azonosító szintű I vagy II szintű kód.
A legösszetettebb kódok a DRG (Diagnosis Related Groups). A DRG-k a következők kombinációi:
- Diagnózis
- eljárások
- szövődmények
- Tünetek
- Korábbi feltételek
- Kor és nem
A DRG-eket csak a fekvőbetegségek kódexeként használják. Számos biztosító fizet a DRG szerint, ezért az összes alkatrész pontossága elengedhetetlen a helyes követelés visszatérítéshez.
A pontos igény több összetevőtől függ. Az éves kódolási változások naprakészen tartása, a szabványos kódolási irányelvek és a részletes betegrekordok megtartása egyszerű módszerek annak biztosítására, hogy az orvosi követelések pontosak legyenek.