A következő gyógyszertár előnyök kezelése, a Medicare és a Medicaid visszatérítés feltételei betűrendben vannak feltüntetve. Kérjük, vegye figyelembe, hogy a lista a biztosítási feltételek átfogó szószedetétől egészen a lehető legpontosabban található.
Átlagos gyártói ár (AMP)
Az AMP az alapja a gyógyszeres gyógyszerek kifizetésének a gyógyszertáraknak a Medicaid alatt.
A Centers for Medicare és Medicaid Services meghatározza ezt, amit a nagykereskedők fizetnek gyógyszerészeknek, és ez nem pontosan a gyógyszerekre vonatkozó kifizetések tényleges átlaga. Az ügynökség a szövetségi adózási negyedévben jelentett nyers dollár értékekre súlyozási tényezőket alkalmaz az adminisztrációs kategória és útvonal alapján, majd a súlyozott értékeket a szövetségi felső határ kiszámításához (lásd alább) kiszámítja. A FUL a Medicaid kifizetések tényleges száma.
Átlagos eladási ár (ASP)
A CMS használ ASP-t, mint a Medicare B. részében számlázott kábítószer-visszatérítések kiszámításának főszámát. Minden negyedévben minden egyes, az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága által engedélyezett gyógyszerésznek be kell számolnia a CMS-nek, hogy az általa eladott, a nagykereskedőknek, . Az ASP elsősorban kissé magasabb, mint az AMP. Ez a különbség azon tényekből ered, hogy az ASP-ket nem a terméktípusra vagy a vevőre módosítják.
Átlagos nagykereskedelmi ár (AWP)
A PBM-k és az egészségbiztosítási vállalatok túlnyomórészt az AWP-re támaszkodnak a kábítószer-termékek visszatérítési arányainak kiszámítására. Ez gyakorlatilag megegyezik az AMP-vel, mivel a gyógyszergyártók ugyanazokat a kritériumokat használják az értékek bejelentésére. Azonban az átlagos, amit a nagykereskedők fizetnek a termékekért, gyakran különbözik az AMP-től, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk.
A Thompson Reuters évente összeállítja és közzéteszi az AWP-ket a Vörös Könyvben .
Adagolási díjak
A kiadási díjak hozzáadódnak a termék visszatérítési rátáihoz, hogy fedezzék a gyógyszertár üzleti tevékenységének költségeit, valamint a betegellátást és a tanácsadást. A Lánchajógyártók Országos Szövetsége felsorolja ezeket a költségeket, beleértve a személyzet fizetését, a jelzálog- vagy bérleti díjakat, a csomagolási kábítószer-termékeket, a kinyomtatott tájékoztatást és a betegekkel való egyeztetést. A terméktípusonként eltérő és a magánbiztosítókkal kötött vagy kormányzati egészségügyi programokkal kötött vitarendezési díjaknak szintén lehetővé kell tenniük a gyógyszertár számára kis hasznot. Ez nem mindig így van, és a Medicaid alatt egyre nehezebbé válik, mivel az államok megtakarításokat keresnek a programban, ami gyakran az egyetlen legnagyobb költségvetési tételnek számít.
Federal Upper Limit (FUL)
A CMS kiszámítja a FUL-ot a Medicaid kedvezményezettjének kiadott legtöbb gyógyszerre, a termék AMP-értékének 175% -os megszorzásával. A Patient Protection és a megfizethető gondozásról szóló törvény vagy az Obamacare előírása korlátozott FUL megtérítési díjakat jelent a márkanévre vényköteles gyógyszerek és az általános vényköteles gyógyszerek tekintetében, amelyek egynél több gyártótól kaphatók. Jelentős, hogy az államoknak nem kell minden esetben megtéríteniük a FUL-visszatérítést.
A generikus vényköteles gyógyszerkészítményekre a maximálisan megengedett költséggel vagy MAC-vel jelölt képlet alkalmazható.